Приложение N 14. Лист консультации акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра "БГБ N 1"

Приложение N 14
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 13 февраля 2024 года N 165

Лист
консультации акушерского дистанционного консультативного центра перинатального центра "БГБ N 1"

(Заполняется при консультации специалистами АДКЦ ПЦ и сотрудниками медицинских организаций на месте, при очной консультации - специалистами АДКЦ ПЦ. В обязательном порядке вклеивается в медицинскую карту пациента)

Дата ____________ время _______

Учреждение здравоохранения ________________

ФИО дежурного врача учреждения __________________________________________

ФИО пациентки ___________________________________________________________

Жалобы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания _____________________________________________________

(коротко) _______________________________________________________________

дата, время поступления в стационар _____________________________________

Соматический анамнез: ___________________________________________________

рост ____________ вес ___________________________________________________

Гинекологический анамнез: _______________________________________________

Акушерский анамнез: Б _______ Р __________ А _________ В ________________

Течение настоящей беременности __________________________________________

_________________________________________________________________________

Прибавка в весе за беременность: ___________________ вес _______

Общее  состояние:  средней  тяжести,  тяжелое,  очень   тяжелое,   крайне

тяжелое _____________________

Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома _________________________________

АД _____ пульс _______ t ______ ЧДД _________

Головная боль ________________ тошнота __________ рвота __________ боли в

эпигастрии _____________, нарушение зрения ______________________________

Высота стояния дна матки (см) _______

Окружность живота (см) ______________

Наличие родовой деятельности (схватки по _____ через _______)

Состояние матки (болезненная, безболезненная, тонус матки ______________)

Сердцебиение плода __________________________

Выделения из половых путей (цвет, количество) __________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лабораторные данные:

Б/Х крови (АЛТ _________ АСТ ________ глюкоза ________общий белок _______

Креатинин __________________ Мочевина________________________

OAK:

Эритроциты ______ гемоглобин ______ лейкоциты ______ тромбоциты _______

Гематокрит __________________

ОАМ: белок ______ Суточная протеинурия ___________ Суточный диурез_______

Рентген грудной клетки (по показаниям) __________________________________

УЗИ (по показаниям) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведено лечение _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендовано:

1. Организационные

мероприятия _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Лечебные  мероприятия  (обследование,  консультации,   лечение   -   с

конкретным    указанием    названий   медикаментов,   способа   введения,

рекомендованных доз) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тактическое решение: выезд бригады, транспортировка силами учреждения

Контрольная связь через: 2 часа __, 6 часов __,8 часов ___, 12 часов ___,

24 часа ___

ФИО врача (врачей)

АДКЦ ПЦ ГАУЗ "БГБ N 1 ____________________ Подпись ______________________