Приложение N 2. Заявление на захоронение

Приложение N 2

                                 /-------\

                                 |       |

                                 | ГЕРБ  |

                                 |       |

                                 \-------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕТУРИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                  КОМИТЕТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА,

                              ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ

_________________________________________________________________________

      ул. 40 лет Октября, 2а, г. Нижняя Тура, Свердловская область,

                       624221, тел. (34342) 2-80-02

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                             НА ЗАХОРОНЕНИЕ

1. ______________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. заказчика, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

                           (дата и время похорон)

3. ______________________________________________________________________

                (транспорт, которым воспользовался заказчик)

4. ______________________________________________________________________

                  (адрес, с которого производятся похороны)

5. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., возраст покойного)

6. ______________________________________________________________________

                   (место регистрации покойного по паспорту)

7. ______________________________________________________________________

      (участок N , указать родственное или свободное место захоронения)

8. На могиле имеется: ___________________________________________________

                             указать вид надгробия или трафарета

с надписью ______________________________________________________________

Ф.И.О. ранее захороненного умершего

9. Документы, подтверждающие родство

_________________________________________________________________________

10. Свидетельство о смерти ______________________________________________

                                   (номер, дата, место выдачи)

_________________________________________________________________________

11. Прошу разрешить копку могилы ручным  способом,  следующей  похоронной

службой _________________________________________________________________

             (указать каким способом и каким похоронным агентство)

12. Вид надмогильного (надгробного) сооружения: временное, постоянное

                         (нужное подчеркнуть).

13. Лицо, ответственное за место захоронения

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и подпись заказчика)

     С  правилами  подготовки  могилы  ознакомлен.  Порядок и сохранность

близлежащих надмогильных сооружений гарантирую. ___________________

                                                      подпись

     В  соответствии  с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных   данных",   даю   согласие на обработку моих

персональных  данных  (Ф.И.О.,  дата  и место рождения, адрес, паспортные

данные).    Я  ознакомлен  с  документами  организации,  устанавливающими

порядок  обработки  персональных  данных,  а  так  же  с  моими правами и

обязанностями в этой области.

"____" ______________ 20 ____ г.

__________________ / _______________________

     подпись                расшифровка

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N _________

(заполняется специалистом КЖКХ, ТиС

или Территориального управления)

"___" ___________ 20 ___ г.

Ф.И.О. специалиста _________________________________ принявшего заявление

                              (организация)