Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 16.02.2024 N 147-р

Заявление принято:                В администрацию ________________ района

__________________                              (наименование района)

(дата)                            Санкт-Петербурга

и зарегистрировано под N ____     От ____________________________________

Специалист __________________                 (ФИО заявителя)(*)

                                  Дата рождения _________ _______________

                                  Документ, удостоверяющий личность: ____

                                  _______________________________________

                                         (наименование документа)

                                  Серия __________ Номер ________________

                                  Кем выдан _____________________________

                                  Дата выдачи ___________________________

                                  Адрес места жительства (пребывания):

                                  индекс ________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Номер телефона ________________________

                                  E-mail ________________________________

                                  СНИЛС _________________________________

                                                (при желании)

                                  ИНН ___________________________________

                                                (при желании)

                                  от ____________________________________

                                             (ФИО представителя)

                                  Документ, удостоверяющий личность: ____

                                  _______________________________________

                                         (наименование документа)

                                  Серия __________ Номер ________________

                                  Кем выдан _____________________________

                                  Дата выдачи ___________________________

                                Заявление

об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

     Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную  помощь  в

виде  социального  пособия  в  соответствии  с  Федеральным    законом от

17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной  помощи",  главой  33-2

"Государственная социальная помощь и региональная  социальная   доплата к

пенсии"  Закона  Санкт-Петербурга  от  09.11.2011  N 728-132  "Социальный

кодекс Санкт-Петербурга".

     Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной  по

одному адресу:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) либо причины по которым заявитель (трудоспособный член семьи) не имеет доходов от трудовой деятельности)	Место работы для работающих, место учебы для учащихся (с указанием почтового адреса)
		заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

     Сведения о доходах моей семьи за три последних  календарных  месяца,

предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи  заявления

за  оказанием  государственной  социальной  помощи  в  виде   социального

пособия:

Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
					Всего
	Доходы от трудовой, предпринимательской или иной приносящей доход деятельности; денежное довольствие (денежное содержание);
	Пенсии; ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
	Ежемесячные денежные выплаты; выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством Санкт-Петербурга
	Пособия, в том числе на детей; стипендии; субсидии.
	Другие доходы: - полученные алименты; наследуемые и подаренные денежные средства; - проценты по банковским вкладам, дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации; - и т.д., нужное дополнить.
	Доходы от трудовой, предпринимательской или иной приносящей доход деятельности; денежное довольствие (денежное содержание);
	Пенсии; ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
	Ежемесячные денежные выплаты; выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством Санкт-Петербурга
	Пособия, в том числе на детей; стипендии; субсидии.
	Другие доходы: - полученные алименты; наследуемые и подаренные денежные средства; - проценты по банковским вкладам, дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации; - доходы от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества; - и т.д., нужное дополнить.

     Дополнительно  сообщаю  сведения   о   недвижимости   и   имуществе,

принадлежащем  членам  моей  семьи  на  праве   собственности,   владении

земельным участком:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

     Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и  представление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право  получения

государственной социальной помощи.

     Против проверки  представленных  мной  сведений  и  посещения  семьи

представителями  администрации  района   не   возражаю/возражаю   (нужное

подчеркнуть).

     Представленные   к    заявлению    документы    после    копирования

(сканирования) возвращены.

     Способ получения решения (уведомления):

/-\  Лично на приеме в ОСЗН администрации ________________________ района

\-/  Санкт-Петербурга;

/-\  В МФЦ(**);

\-/

/-\  В  электронной  форме   посредством   портала     "Государственные и

\-/  муниципальные услуги(функции) в Санкт-Петербурге(***);

/-\  Отправить посредством почтового отправления по адресу ______________

\-/  ___________________________________________________________________.

     Способ получения  сведений  о  ходе  предоставления  государственной

услуги:

/-\  посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

\-/

/-\  посредством СМС-оповещений;

\-/

/-\  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

\-/  Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

/-\  посредством уведомлений в социальных сетях.

\-/

Дата _______ Подпись заявителя _________ Расшифровка подписи ____________

                         Расписка - уведомление

о принятии заявления о предоставлении государственной социальной помощи в

                        виде социального пособия

     Заявление и документы ______________________________________ приняты

                                 (фамилия, имя, отчество)

____________________________  __________  ___________  __________________

(должность лица, принявшего     (дата)    (подпись)       (расшифровка

          документы)                                        подписи)

-----------------------------

     (*) Отчество указывается при наличии.

     (**) Указанный    способ    получения   результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

     (***) Указанный    способ    получения   результата   предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.