Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Пермского края
от 15.02.2024 N 33-01-03-162

"Приложение 2
к Порядку обеспечения
инвалидов, детей-инвалидов
техническими средствами
реабилитации и
реабилитационными услугами,
не предусмотренными
федеральным перечнем
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам бесплатно

                                                                    Форма

                                    Отчет

                  об обеспечении совершеннолетних инвалидов

                  техническими средствами реабилитации (ТСР)

                ______________________________________________

            (наименование межрайонного территориального управления

                        (территориального управления)

          Министерства труда и социального развития Пермского края)

                         за _____квартал_______ года

N п/п	ФИО совершеннолетнего инвалида	Дата рождения	Группа инвалидности, степень ограничения	Дата выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации	Дата подачи заявления	Дата закупки ТСР	Выданное ТСР		Стоимость ТСР (руб.)
							наименование	дата выдачи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
....
Итого

     Начальник управления _____________ _______________________

                            подпись       расшифровка подписи

     "___"___________________________20___ г.

     Исполнитель (ФИО, контактный телефон)

                                                                       ".