Приложение 4

Приложение 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Пермского края
от 15.02.2024 N 33-01-03-162

"Приложение 4
к Порядку обеспечения
инвалидов, детей-инвалидов
техническими средствами
реабилитации и реабилитационными услугами,
не предусмотренными федеральным
перечнем технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалидам бесплатно

                                                                    Форма

                                    Отчет

     годовой об обеспечении совершеннолетних инвалидов и детей-инвалидов

                  техническими средствами реабилитации (ТСР)

                ______________________________________________

            (наименование межрайонного территориального управления

                        (территориального управления)

          Министерства труда и социального развития Пермского края)

                                за _______ год

	Количество принятых заявок на ТСР за текущий год	Количество обеспеченных ТСР за текущий год (из них за счет средств предшествующего года)	Средства затраченные на ТСР (из них средства предшествующего года) (руб.)	Количество не обеспеченных ТСР за весь период действия ГП "Доступная среда"	Снятые с учета (отказавшиеся, смерть, переезд и др.)
1	2	3	4	5	6
Совершеннолетние инвалиды
Дети-инвалиды
Итого

     Начальник управления _____________ _______________________

                             подпись       расшифровка подписи

                       "___"___________________________20___ г.

     Исполнитель (ФИО, контактный телефон)

                                                                       ".