Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению бесплатных
путевок на санаторно-курортное лечение детям
из многодетных семей, детям-инвалидам, детям
из малоимущих семей в возрасте от 3 до 18 лет,
нуждающимся в санаторно-курортном лечении
по заключению медицинских организаций

                                  Начальнику территориального отделения

                                  краевого государственного

                                  казенного учреждения "Управление

                                  социальной защиты населения" по

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                  адрес места жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон: ___________________

                                  e-mail: _______________________________

                               Заявление

     о предоставлении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение

     В соответствии со статьей 11 Закона Красноярского края от 09.12.2010

N 11-5393 "О социальной поддержке семей, имеющих  детей,  в  Красноярском

крае" прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение:

_________________________________________________________________________

               (КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь")

для моего ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

                 (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сопровождающим  (ми)  лицом  (ми)   ребенка   (детей)   до   7   лет

(ребенка-инвалида до 18 лет) является:

_________________________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество, паспортные  данные

                        сопровождающего лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, серия и номер документа,

                         кем  выдан,  дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Сведения о наличии (отсутствии) справки для получения путевки  на

санаторно-курортное   лечение,   выданной    медицинской    организацией,

оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по форме  N 070/у

(с указанием наименования медицинской организации, выдавшей справку

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о наличии (отсутствии) у ребенка (детей) и  у  заявителя

открытого Фондом пенсионного и социального страхования РФ индивидуального

лицевого счета:

_________________________________________________________________________

     4. Уведомления прошу направлять (нужное отметить):

/-\

| | - на адрес электронной почты (в том числе, в случае отказа   в приеме

\-/ к рассмотрению заявления и документов,   представленных в электронной

    форме)

/-\

| | - путем почтового отправления

\-/

/-\

| | - в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных

\-/ услуг,(в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления

    и документов, предоставленных в электронной форме)

     5. Имею состав семьи (для многодетной, малоимущей семьи):

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1
2
3

     6. Имею следующие доходы (при их наличии) (для малоимущей семьи):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
о размере комиссионного вознаграждения штатным страховым агентам и штатным страховым брокерам
о размере доходов, полученных от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
о размере дивидендов и процентов, полученных от российской организации, а также процентов, полученных от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
о размере дивидендов, выплаченных иностранной организации по акциям (долям) российской организации, признанных отраженными налогоплательщиком в налоговой декларации в составе доходов в соответствии с пунктом 1.1 статьи 208 Налогового кодекса Российской Федерации
о размере доходов, получаемых от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
о размере доходов, получаемых физическими лицами от избирательных комиссий, комиссий референдума, а также из избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению референдума, за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании, кампании референдума
о размере доходов физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
о размере доходов, полученных от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере алиментов, получаемых на несовершеннолетних детей
о размере доходов от реализации недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере доходов от реализации иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего физическому лицу
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученных от участия в инвестиционном товариществе
о размере доходов, полученных от реализации прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации
о размере доходов, полученных от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах
о размере наследуемых и подаренных денежных средств

     7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3

     Итого: приложения на ____ листах.

     Сведения о законном представителе или уполномоченном

     представителе на основании доверенности

     (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, номер телефона

                        в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю свое согласие на обработку моих, ребенка (детей) и представителя

(в случае представления заявления представителем) персональных  данных  в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"__"_________________ 202 __ г.              ____________________________

      Дата                                      (ФИО и подпись заявителя)

     N ______________________

     рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Линия отрыва

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ____________ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста _______