Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования, проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 20 февраля 2024 г. N 26-п

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование государственного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области -

                                           ______________________________

                                           многофункционального центра

                                           ______________________________

                                           предоставления государственных

                                           ______________________________

                                           и муниципальных услуг)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о предоставлении субсидии на покупку

                 и установку газоиспользующего оборудования,

                 проведение работ внутри границ их земельных

                 участков в рамках реализации мероприятий по

                 осуществлению подключения (технологического

                присоединения) газоиспользующего оборудования

                    и объектов капитального строительства

               к газораспределительным сетям при догазификации

                         I. Сведения о заявителе

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места проживания: ______________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование района, города,

_________________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование		Серия и номер
Кем выдан		Когда выдан

8. В   случае   представления   заявления  представителем  (в  том  числе

законным):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

9. Прошу предоставить субсидию на покупку и  установку  газоиспользующего

оборудования,  проведение   работ  внутри  границ  земельного  участка  и

домовладения, расположенных по адресу: _________________________________,

в  рамках    реализации    мероприятий   по   осуществлению   подключения

(технологического присоединения) на основании договора от "____" ________

20___ г. N ____________, заключенного с _________________________________

(далее - договор о подключении), в соответствии с Порядком предоставления

субсидий   льготным   категориям   граждан   на   покупку   и   установку

газоиспользующего   оборудования,   проведение   работ   при   социальной

газификации (догазификации),  утвержденным  постановлением  Правительства

Омской области от 8 февраля 2024 года N 46-п (далее - Порядок).

10. Отношусь к следующей категории граждан (делается отметка):

/---\

|   |  10.1) ветераны Великой Отечественной войны;

|---|

|   |  10.2) ветераны боевых действий;

|---|

|   |  10.3) инвалиды  Великой  Отечественной  войны  и  инвалиды  боевых

|   |  действий (далее - инвалиды войны);

|---|

|   |  10.4) члены семей погибших (умерших) инвалидов  войны,  участников

|   |  Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий;

|---|

|   |  10.5) участники специальной  военной  операции  (далее - участники

|   |  СВО);

|---|

|   |  10.6) члены семей участников СВО;

|---|

|   |  10.7) инвалиды I группы;

|---|

|   |  10.8) лица, осуществляющие уход за детьми-инвалидами;

|---|

|   |  10.9) многодетные семьи

|---|

|   |  10.10) малоимущие граждане, в том числе малоимущие семьи с детьми.

\---/

                 II. Сведения о составе семьи, доходах,

                  имуществе (заполняются в случае, если

               заявитель относится к категории малоимущих)

11. Я (моя семья) по  независящим  от  меня  (моей семьи)  причинам  имею

(имеет) среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума  на  душу

населения, установленного в Омской области.

12. Сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный. в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы - для обучающихся	Образование (специальность, квалификация)
1	2	3	4	5	6	7
Сведения о заявителе и членах семьи, проживающих с ним по одному адресу
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу

13. Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:

N п/п	Вид и наименование имущества 1	Вид собственности 2	Местонахождение имущества (регистрация)
1	2	3	4

14. Делается отметка в соответствующем квадрате, если одно или  несколько

из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является верным  на

день подачи заявления:

/---\  14.1) члены Вашей семьи проходят военную службу по призыву,

|   |  являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных

\---/  образовательных организациях и военных образовательных

       организациях высшего образования и не заключившими контракт о

       прохождении военной службы;

/---\  14.2) члены Вашей семьи находятся на полном государственном

|   |  обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под

\---/  опекой (попечительством);

/---\  14.3) члены Вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или

\---/  объявлены умершими;

/---\  14.4) члены Вашей семьи находятся в розыске;

\---/

/---\  14.5) Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по

|   |  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии

\---/  с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 года

       N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"

       и проходите (проходят) военную службу в настоящее время;

/---\  14.6) Вы или члены Вашей семьи постоянно проживали на территориях

|   |  Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

\---/  Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день

       принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования

       в составе Российской Федерации новых субъектов Российской

       Федерации.

15.  Делается  отметка  в   соответствующем   квадрате,   если  одно  или

несколько  из следующих утверждений о Вас или членах Вашей семьи является

верным период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (3):

/--\  15.1) сведения  о сумме полученных мною  и (или) членами моей семьи

\--/  алиментов (4) _____________________________________________ (руб.);

/--\  15.2) Вы или члены Вашей семьи получали доходы, полученные от

\--/  источников за пределами Российской Федерации;

/--\  15.3) Вы или члены Вашей семьи получали стипендию и иные денежные

|  |  выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации,

\--/  выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных

      образовательных организациях и образовательных организациях

      высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по

      программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и

      лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а

      также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в

      период их нахождения в академическом отпуске по медицинским

      показаниям;

/--\  15.4) Вы или члены Вашей семьи получали ежемесячное пожизненное

\--/  содержание судей, вышедших в отставку;

/--\  15.5) Вы или члены Вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые

|  |  государственным органом или общественным объединением за время

\--/  исполнения государственных или общественных обязанностей;

/--\  15.6) Вы или члены Вашей семьи получали доходы, полученные в

|  |  рамках применения специального налогового режима "Налог на

\--/  профессиональный доход";

/--\  15.7) Вы или члены Вашей семьи получали единовременное пособие при

|  |  увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах

\--/  уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах

      федеральной службы безопасности, органах государственной охраны,

      органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах

      Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской

      Федерации, органах принудительного исполнения Российской

      Федерации, Главном управлении специальных программ Президента

      Российской Федерации, а также из иных органов, в которых

      законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение

      федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной

      деятельностью;

/--\  15.8) Вы или члены Вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих

|  |  (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах

\--/  уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах

      федеральной службы безопасности, органах государственной охраны,

      органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах

      Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской

      Федерации, органах принудительного исполнения Российской

      Федерации, Главном управлении специальных программ Президента

      Российской Федерации, а также в иных органах, в которых

      законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение

      федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной

      деятельностью;

/--\  15.9) Вы или члены Вашей семьи получали доход от занятий

|  |  предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в

\--/  результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в

      том числе созданного без образования юридического лица, и доходы

      от осуществления частной практики;

/--\  15.10) Вы или члены Вашей семьи получали доход по договорам

|  |  авторского заказа и договора об отчуждении исключительного права

\--/  на результаты интеллектуальной деятельности;

/--\  15.11) Вы или члены Вашей семьи получали доход за вычетом расходов

|  |  от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения

\--/  (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения

      доходы), системы налогообложения в виде единого налога на

      вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной

      системы налогообложения;

/--\  15.12) Вы или члены Вашей семьи получали гранты, субсидии и другие

|  |  поступления, имеющие целевой характер расходования и

\--/  предоставляемые в рамках поддержки предпринимательства;

/--\  15.13) Вы или члены Вашей семьи получали доходы в результате

|  |  выигрышей, выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и

\--/  других основанных на риске игр.

     16.  В  случае  принятия  решения  о  предоставлении  (об  отказе  в

предоставлении)  субсидии  прошу  направить соответствующее уведомление в

форме  документа  на  бумажном  носителе (электронного документа) (нужное

подчеркнуть) по адресу:

     17.    Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  вся  представленная

информация является полной и достоверной.

     18.  Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

               (наименование государственного учреждения Омской области -

________________________________________________________________________,

     многофункционального центра предоставления государственных и

                            муниципальных услуг)

расположенному по адресу: _______________________________________________

(далее  -  учреждение), на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных

данных,  т.е.  их  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование, распространение, обезличивание,

блокирование,    уничтожение    в    целях  получения  государственных  и

муниципальных услуг.

     19.  Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     20. В соответствии с настоящим заявлением я:

     -    даю   согласие  на  проведение  в  отношении  меня  проверочных

мероприятий  в  связи  с  обращением  за  предоставлением  субсидии  и на

обработку в этих целях моих персональных данных;

     -  обязуюсь  использовать средства субсидии в целях и в соответствии

с  порядком  внесения  платы,  установленным  пунктом  13  типовой  формы

договора  о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего

оборудования  к сети газораспределения в рамках догазификации (приложение

N 8    к    Правилам    подключения    (технологического   присоединения)

газоиспользующего  оборудования  и  объектов капитального строительства к

сетям    газораспределения,   утвержденным  постановлением  Правительства

Российской Федерации от 13 сентября 2021 года N 1547);

     -  обязуюсь  не позднее следующего дня сообщать в учреждение о любом

изменении  обстоятельств,  с которыми связано мое право на предоставление

субсидии, до принятия им решения по настоящему заявлению;

     -  подтверждаю, что ознакомлен с условиями и порядком предоставления

субсидии,  а  также с обязанностью осуществить возврат полученных в связи

с ее предоставлением денежных средств при наличии следующих оснований:

     отсутствие   права  на  предоставление  субсидии  на  момент  подачи

заявления;

     утрата  права  на  предоставление субсидии в период с момента подачи

заявления  до  принятия  решения  о  предоставлении субсидии учреждением;

нецелевое расходование средств субсидии;

     предоставление   недостоверных  сведений  и  документов  при  подаче

заявления.

     Я уведомлен о том, что:

     -  в  случае  выявления  основания  для  возврата субсидии указанные

денежные  средства  подлежат  возврату  мной  в  бюджет  Омской области в

течение  7  рабочих  дней  со  дня  получения соответствующего требования

учреждения;

     -   при  невыполнении  требования  учреждения  о  возврате  денежных

средств в указанный срок они будут взысканы в судебном порядке.

     21.    К    заявлению  прилагаются  документы  (в  том  числе  копии

документов,    подтверждающих    наличие    у   заявителя  статуса  лица,

относящегося  к  отдельным  категориям  граждан,  установленным пунктом 7

Порядка, копия договора о подключении):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"___" _________ 20___ г. _______________ ________________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г. _________________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                              Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г. _________________________

                                                        (подпись)

_______________________________________

¹ _{Указываются, например, земельный участок, жилой дом, квартира, дачи, гаражи, автомобили, автоприцепы, мототранспортные средства, сельскохозяйственная техника и др.}

² _{Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина.}

³ _{Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:}

_{- сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от занятия частной практикой в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{- сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{- сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;}

_{- сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;}

_{- сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам (вкладам) в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).}

⁴ _{Указывается совокупная сумма полученных алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.}