Приложение N 2. Заявление о перечислении субсидии на покупку и установку газоиспользующего оборудования, проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 20 февраля 2024 г. N 26-п

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование государственного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области -

                                           ______________________________

                                           многофункционального центра

                                           ______________________________

                                           предоставления государственных

                                           ______________________________

                                           и муниципальных услуг)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о перечислении субсидии на покупку и установку

             газоиспользующего оборудования, проведение работ

               внутри границ их земельных участков в рамках

            реализации мероприятий по осуществлению подключения

             (технологического присоединения) газоиспользующего

             оборудования и объектов капитального строительства

              к газораспределительным сетям при догазификации

                           Сведения о заявителе

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

5. Дата рождения ________________________________________________________

6. Адрес места проживания: ______________________________________________

                           (почтовый индекс, наименование района, города,

_________________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование		Серия и номер
Кем выдан		Когда выдан

8. В   случае   представления   заявления  представителем  (в  том  числе

законным):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность: наименование. серия, номер, кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

9.   Прошу   перечислить   мне   субсидию   на   покупку    и   установку

газоиспользующего оборудования, проведение работ внутри границ земельного

участка и домовладения (далее - субсидия) в размере _____________________

__________________________________________________________________ рублей

на специальный счет N __________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________,

в целях покупки и установки  газоиспользующего  оборудования,  проведения

работ внутри границ земельного участка и домовладения, расположенного  по

адресу: ________________________________________________________________,

в связи с принятием решения о предоставлении субсидии  в  соответствии  с

постановлением Правительства  Омской области   от 8 февраля   2024   года

N 46-п.

10. К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"___" _________ 20___ г. _______________ ________________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г. _________________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                              Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20___ г. _________________________

                                                        (подпись)