Приложение N 4. Заявление о компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

Приложение N 4
к Положению

                                               Руководителю

                                               __________________________

                                               (наименование организации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о компенсации родительской

                  платы за присмотр и уход за детьми

            в организациях, осуществляющих образовательную

              деятельность по реализации образовательных

                   программ дошкольного образования

_________________________________________________________________________

                 (указывается наименование организации)

     Прошу  назначить  компенсацию  родительской платы за присмотр и уход

за    ребенком,    осваивающим    образовательную  программу  дошкольного

образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения  о  родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся

в организацию за предоставлением компенсации (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):           _________________________

Дата рождения:                                  _________________________

                                                   (день, месяц, год)

Пол:                                            _________________________

                                                   (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

Гражданство:                                    _________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование документа, серия, номер:           _________________________

Дата выдачи:                                    _________________________

Кем выдан, код подразделения:                   _________________________

Номер телефона (при наличии):                   _________________________

Адрес электронной почты (при наличии):          _________________________

Адрес фактического проживания:                  _________________________

Статус заявителя:                               _________________________

                                                 (родитель (усыновитель),

                                                         опекун)

     Сведения    о    ребенке,    осваивающем  образовательную  программу

дошкольного  образования  в  организации,  осуществляющей образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):           _________________________

Дата рождения:                                  _________________________

                                                   (день, месяц, год)

Пол:                                            _________________________

                                                   (мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета: _________________________

Гражданство:                                    _________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении или

свидетельства о рождении:                       _________________________

Сведения об обучении  других детей в семье в возрасте от 18 лет по  очной

форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

(реквизиты    справки    с    места    учебы   совершеннолетних    детей,

подтверждающей  обучение  по  очной  форме  в образовательной организации

любого    типа    независимо  от  ее  организационно-правовой  формы  (за

исключением   образовательной  организации  дополнительного  образования)

(указывается    при    отсутствии  у  такой  образовательной  организации

технической   возможности  предоставления  указанных  сведений  в  рамках

межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты  документов,  представляемых  в соответствии с пунктом 3.1

Положения  о порядке определения размера родительской платы за присмотр и

уход  за  детьми,  возмещения  организациям  Сорокинского  муниципального

района,    осуществляющим   образовательную  деятельность  по  реализации

образовательных  программ  дошкольного образования, расходов, связанных с

предоставлением компенсации родительской платы:

_________________________________________________________________________

Способ получения результата рассмотрения заявления: _____________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче

                        заявления в организацию)

     Своевременность    и    достоверность   представления  сведений  при

изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.

__________________________________     __________________________________

       (подпись заявителя)                   (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ________ ___