Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства труда и
социальной защиты
Калужской области
от 31.01.2024 г. N 131-П

Приложение
к Рекомендуемому порядку предоставления
социальных услуг по уходу, включаемых
в социальный пакет долговременного ухода,
в форме социального обслуживания на дому

                             ДНЕВНИК УХОДА

                    гражданина, нуждающегося в уходе

Фамилия__________________________________________________________________

Имя______________________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________________

Дата рождения_______________________ Уровень нуждаемости_________________

Помощник по уходу________________________________________________________

Помощник по уходу <1>____________________________________________________

Дата составления дневника по уходу_______________________________________

Организатор ухода________________________________________________________

                               ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ УХОДА

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля <2>	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

                          ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ <3>

Рекомендации	Рекомендации	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма N 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма N 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма N 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма N 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма N 5)
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе:
измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма N 6)
измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма N 7)
измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма N 8)
измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма N 9)
осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма N 10)
фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма N 11)
фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации /мочеиспускания (форма N 12)
иное (указать)		Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма N 13)

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГРАЖДАНИНА (ОТНОШЕНИЯ, ПРЕДПОЧТЕНИЯ, ПРИВЫЧКИ)

Особенности	Пояснение	Особенности	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

                      ГРАФИК РАБОТЫ ПОМОЩНИКОВ ПО УХОДУ

                     за _______________________ 20 ___ г.

                                (месяц)

N посещения	Время начала и окончания посещения	ФИО помощников по уходу (по дням недели) <4>
		Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
1
2
3

           ПЛАН-ОТЧЕТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО УХОДУ,

           ВКЛЮЧЕННЫХ В СОЦИАЛЬНЫЙ ПАКЕТ ДОЛГОВРЕМЕННОГО УХОДА

                    за _______________________ 20 ___ г.

                              (месяц)

Наименование социальной услуги по уходу <5>	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		N посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн, вт, ср, чт, пт, сб, вс)
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3

             ФОРМЫ ЛИСТОВ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ГРАЖДАНИНА

                                                                Форма N 1

                      Лист контроля приема лекарств

Дата назначения	Наименование лекарства	Лекарственная форма	Условия приема	Часы приема, дозировка				Дата отмены
				утро	день	вечер	ночь

                                                                Форма N 2

                       Лист контроля приема воды

Дата, время	Объем (мл.)	Примечание <6>

                                                                Форма N 3

                         Лист контроля питания

Дата и время	Приготовленная еда	Съедено (да/нет)	Примечание	Иная еда	Съедено (да/нет)	Примечание

                                                                Форма N 4

                     Лист контроля физической нагрузки

Дата и время	Вид	Объем (мин.)	Примечание

                                                                Форма N 5

                     Лист контроля смены положения тела

Дата и время	Вид (поза)	Длительность (мин.)	Примечание

                                                                Форма N 6

                      Лист контроля температуры тела

Дата, время	Температура (°C)	Примечание

                                                                Форма N 7

                Лист контроля артериального давления и пульса

Дата, время	Артериальное давление	Пульс	Примечание

                                                                Форма N 8

                    Лист контроля уровня глюкозы крови <7>

Дата, время	Уровень глюкозы крови (ммоль/л)	Примечание

                                                                  Форма 9

                       Лист контроля уровня сатурации

Дата, время	Уровень сатурации (%)	Примечание

                                                               Форма N 10

                         Лист контроля кожных покровов

Дата, время	Состояние кожных покровов	Примечание

                                                               Форма N 11

                           Лист контроля наличия боли

Дата, время	Место локализации боли	Характер боли	Интенсивность боли	Какие действия предприняты

                                                               Форма N 12

                     Лист контроля дефекации/мочеиспускания

Дата, время	Факт дефекации	Примечание	Факт мочеиспускания	Примечание

                                                               Форма N 13

                      Лист исполнения врачебных назначений

Дата назначения	Вид назначения	Условия исполнения	Дата отмены

_____________________________

<1> При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в Дневник ухода дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

<2> Организатор ухода осуществляет контрольные визиты к гражданам с третьим уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в месяц, со вторым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в квартал, с первым уровнем нуждаемости в уходе - 1 раз в полгода.

<3> Вносятся сведения, полученные в медицинских организациях, в том числе посредством ведомственных информационных систем и единой системы межведомственного электронного взаимодействия.

<4> Вносятся ФИО всех помощников по уходу, которые обслуживают гражданина, нуждающегося в уходе.

<5> Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

<6> В "Примечание" вносятся особенности состояния гражданина.

<7> Помощником по уходу измерение уровня глюкозы крови не осуществляется, в лист вносятся показатели.