Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов"

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося в муниципальной
собственности, без проведения торгов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, без проведения торгов"

"__" __________ 20___ г.

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан, код подразделения
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан, код подразделения
2.6.4	Дата выдачи

Прошу предоставить в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) земельный участок площадью _______________ кв. м, расположенный по адресу: ____________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

кадастровый номер ______________________________________________________________,

(в случае, если границы земельного участка подлежат уточнению)

для ____________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

вид испрашиваемого права: _______________________________________________________,

основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи 39.10 (нужное подчеркнуть) Земельного кодекса: ______________________

_______________________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом _______________________________________________________________________________,

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом _______________________________________________________________________________,

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости

_______________________________________________________________________________.

Приложение: ____________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)