Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося в муниципальной
собственности, без проведения торгов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан, код подразделения
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан, код подразделения
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о документе

N	Орган, выдавший документ	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат _________________________________________________________

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)