Приложение 2. Форма динамического эпикриза (выписка из медицинской карты амбулаторного больного)

Приложение 2
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-81/24П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 14-О
от 30.01.2024

Форма динамического эпикриза (выписка из медицинской карты амбулаторного больного)
Медицинская организация ___________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________ СНИЛС _________________________________________________________ Паспортные данные: серия ________, номер __________, дата выдачи _______ Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________ Адрес регистрации/проживания _______________________________________ ________________________________________________________________ Диагноз (основной, сопутствующий) ___________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Объективный статус _______________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ФЛГ (дата, результат) ______________________________________________ ЭКГ (дата, результат) ______________________________________________ УЗИ органов брюшной полости (дата, результат) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Другие исследования _______________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Общий анализ крови: дата _______: Hb (г/л) _____ Er (1012/л) _____ Tr (109/л) _______, СОЭ (мм/час) ______, Ле (10 9/л) _____, п/я _____%, с/я _____%, лимф. ______%, мон _____%, баз ______%, э ______% Биохимический анализ крови: дата ________ билирубин общий _______, билирубин прямой _______, АлАТ ________, АсАТ _______, общий белок _________, глюкоза ________, креатинин ________, мочевина _________, холестерин _________, триглицериды _________. Иммунный статус: дата _____ СД4+ абс. _____ кл/мл, отн. _____%, ИРИ ______, Вирусная нагрузка:дата _______, ______________ копий/мл. Общий анализ мочи______________________________________________ Маркеры гепатита В: дата _________, ______________________________ Маркеры гепатит С: дата _________, _______________________________ Реакция Вассермана:дата ____________, ____________________________ Химиопрофилактика туберкулеза: да/нет Дата назначения химиопрофилактики туберкулеза: _______________________ Дата окончания химиопрофилактики туберкулеза: ________________________ Причина преждевременного прекращения химиопрофилактики туберкулеза: ____ ________________________________________________________________ Отказ от химиопрофилактики туберкулеза: да (копию приложить)/нет
Консультации специалистов: Терапевт ________________________________________________________ Дерматовенеролог _________________________________________________ Невролог ________________________________________________________ Окулист _________________________________________________________ ЛОР-врач _______________________________________________________ Стоматолог ______________________________________________________ Гинеколог _______________________________________________________ Фтизиатр ________________________________________________________ Психиатр/нарколог _________________________________________________
"____" __________ Дата		________________________ Ф.И.О., подпись уполномоченного врача