Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства Сахалинской области
от 21 февраля 2024 г. N 39

"ФОРМА N 1
к Порядку предоставления компенсации за самостоятельно
приобретенные путевки в организации отдыха детей
и их оздоровления, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 03 февраля 2021 г. N 30

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПУТЕВКИ

              В ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

1. Заявитель ___________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

________________________________________________________________________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона,  района,  населенного пункта, улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

    по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

             а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического  проживания (почтовый  индекс, наименование

региона,   района,  населенного  пункта,  улицы,  номера  дома,  корпуса,

квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения

1.6. Для опекунов (попечителей) ребенка (детей)

Наименование документа, подтверждающего полномочия опекуна (попечителя)
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

1.7. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.8. номер телефона для СМС-информирования _____________________________,

1.9. изменялись ли персональные данные заявителя ________________________

                                           ("да", "нет" - нужное указать,

                                       в случае варианта "да" заполняются

                                       сведения об изменении персональных

                                                 данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Представитель   заявителя  по  доверенности   (далее  -  представитель

заявителя): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес  места  фактического проживания (почтовый индекс, наименование

региона, района,  города  или  населенного  пункта, улицы,  номера  дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона ____________________________________________________,

2.3. сведения  о  документе,   удостоверяющем    личность   представителя

заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения  о  документе,   подтверждающем  полномочия   представителя

заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     3.  Прошу  предоставить  компенсацию за самостоятельно приобретенную

путевку  в  организацию  отдыха  и оздоровления детей, внесенную в реестр

организаций  отдыха  и  оздоровления  детей субъекта Российской Федерации

(далее - Компенсация).

     4.  Сведения  о  ребенке  (детях),  в  отношении  которого (которых)

принимается решение о предоставлении Компенсации:

N п/п
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Дата и место рождения
	Статус ребенка по отношению к заявителю (сын, дочь, опекаемый - нужное указать)
	Сведения о нахождении ребенка в трудной жизненной ситуации ("да", "нет" - нужное указать, в случае выбора варианта "да" подчеркнуть одну из категорий: 1. ребенок из малоимущей семьи; 2. ребенок - сирота; 3. ребенок, оставшийся без попечения родителей; 4. ребенок-инвалид; 5. ребенок с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющий недостатки в физическом и (или) психическом развитии, в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии; 6. ребенок, родитель (один из родителей) которого является военнослужащим, проходящим военную службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, и направлен для участия в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области.
2. и т.д.

     5.  Об  ответственности  за  достоверность  и полноту представленных

документов (сведений) предупрежден(а).

     6.  На  информирование  о  принятом  решении СМС-сообщением (сделать

отметку в соответствующем квадрате):

	согласен
	не согласен

7. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1.
2.
3.
и т.д.

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)