Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу агентства
по гражданской обороне,
чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
Красноярского края
от 19.02.2024 N 46п

Приложение N 10
к приказу агентства
по гражданской обороне,
чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
Красноярского края
от 13.05.2022 N 137п

Форма

        Агентство по гражданской обороне, чрезвычайным

    ситуациям и пожарной безопасности Красноярского края

     Адрес: 660011, г. Красноярск, ул. Лесная,  2  а/18,  телефон:  (391)

227-11-21 Официальный сайт: http://www.krskstate.ru/ag_goichs

     Адрес электронной почты: chs@krasgo.ru

    Отдел предупреждения чрезвычайных ситуаций и надзорной деятельности

                        Протокол опроса

                      "__" _________ 20__ г.

Опрос начат: ____________ ___________

                 (дата)    (время)

Опрос окончен: ____________ ___________

                  (дата)     (время)

Должностным лицом (должностными лицами): ________________________________

                                           (должность, фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

       должностного лица, которое провело опрос)

     на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации" и __________________________________________________________________

                              (дата и номер решения

               о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

     в  присутствии   гражданина,   являющегося     контролируемым лицом,

руководителя,  иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя

контролируемого лица: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, инициалы, наименование

                  и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием эксперта: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (должность, фамилия, инициалы, наименование

            и номер документа, удостоверяющего личность)

     проведен   опрос    контролируемого    лица,       должностного лица

контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы,

       наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проведен опрос иного лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

             (место работы, должность, фамилия, инициалы,

      наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

     В результате опроса установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые отметки: ____________________________________________________

                              (факты отказа в участии в опросе)

_________________________________________________________________________

     Подписи  лиц,  принимавших  участие   (присутствовавших)     в (при)

проведении опроса:

     Должностное(ые)   лицо(а)   органа,   осуществляющего   региональный

государственный надзор:

_____________________________________ ______________________________

          (подпись)                        (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                       (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                       (фамилия, инициалы)

     Опрашиваемое лицо:

_____________________________________ ______________________________

           (подпись)                       (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_____________________________________ ______________________________

            (подпись)                      (фамилия, инициалы)