Приложение N 13

Приложение N 13
к приказу агентства
по гражданской обороне,
чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
Красноярского края
от 19.02.2024 N 46п

Приложение N 13
к приказу агентства
по гражданской обороне,
чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
Красноярского края
от 13.05.2022 N 137п

Форма

        Агентство по гражданской обороне, чрезвычайным

    ситуациям и пожарной безопасности Красноярского края

     Адрес: 660011, г. Красноярск, ул. Лесная,  2  а/18,  телефон:  (391)

227-11-21 Официальный сайт: http://www.krskstate.ru/ag_goichs

     Адрес электронной почты: chs@krasgo.ru

     ________________________ "__" ____________ 20__ г.

     (место составления акта) (дата составления акта)

               _________________________

                (время составления акта)

                       АКТ ПРОВЕРКИ

             органа местного самоуправления,

         должностного лица органа местного самоуправления

                         N ______

С __________ по _________

по адресу: ______________________________________________________________

                         (место проведения проверки)

 ________________________________________________________________________

     На основании: ______________________________________________________

                       (вид документа с указанием реквизитов

                      (номер, дата), фамилии, имени, отчества

                   (последнее - при наличии), должности руководителя

                       органа государственного надзора, издавшего

                          распоряжение о проведении проверки)

была проведена _________________________________проверка в отношении:

                  (плановая/внеплановая,

                  выездная/документарная)

_________________________________________________________________________

                  (полное и (в случае, если имеется)

   сокращенное наименование органа местного самоуправления, адрес)

Продолжительность проверки: ________________________________________

                                   (рабочих дней/часов)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

   должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

     или уполномоченного представителя органа местного самоуправления)

          (в случае, если имеется), присутствовавших

             при проведении мероприятий по проверке)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

        должность должностного лица (должностных лиц),

    проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию

   к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

     имена, отчества (при наличии), должности (в случае, если имеется)

      экспертов и (или) наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

  должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)

  или уполномоченного представителя органа местного самоуправления

          (в случае, если имеется), присутствовавших

           при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены  нарушения  обязательных  требований,  в   области   защиты

населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера,  установленных  законодательством   Российской     Федерации и

законодательством Красноярского  края  (с  указанием  структурных  единиц

нормативных  правовых  актов  (их   отдельные   приложения),   содержащих

обязательные требования, которые нарушены): _____________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены факты невыполнения  предписания  об  устранении  выявленных

нарушений  обязательных   требований,   о   проведении     мероприятий по

предотвращению  причинения   вреда   окружающей   среде,   предупреждению

возникновения чрезвычайных ситуаций природного и  техногенного  характера

(с указанием реквизитов выданных предписаний):___________________________

_________________________________________________________________________

     В  ходе  _________________  проверки  с  целью  контроля  исполнения

предписания установлено: ________________________________________________

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил(-а):

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

     представителя органа местного самоуправления,

            его уполномоченного представителя)

"____" __________ 202__ г. ____________

                            (подпись)

     Запись об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

       (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                проводившего(-их) проверку)