Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу агентства
по гражданской обороне,
чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
Красноярского края
от 19.02.2024 N 46п

Приложение N 9
к приказу агентства
по гражданской обороне,
чрезвычайным ситуациям
и пожарной безопасности
Красноярского края
от 13.05.2022 N 137п

Форма

        Агентство по гражданской обороне, чрезвычайным

    ситуациям и пожарной безопасности Красноярского края

     Адрес: 660011, г. Красноярск, ул. Лесная,  2  а/18,  телефон:  (391)

227-11-21 Официальный сайт: http://www.krskstate.ru/ag_goichs

     Адрес электронной почты: chs@krasgo.ru

    Отдел предупреждения чрезвычайных ситуаций и надзорной деятельности

                          Протокол осмотра

                    "_____" ____________ 20__ г.

                Осмотр начат: ______________ ____________

                                (дата)        (время)

                Осмотр окончен: ____________ ____________

                                  (дата)      (время)

Должностным лицом (должностными лицами): ________________________________

                                          (должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________________________

        должностного лица, которое провело осмотр)

     на основании статьи 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации" и ____________________________________________________________

                             (дата и номер решения

             о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

     в  присутствии   гражданина,   являющегося     контролируемым лицом,

руководителя,  иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя

контролируемого лица:

_________________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы, наименование

            и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием эксперта:

_________________________________________________________________________

               (должность, фамилия, инициалы, наименование

              и номер документа, удостоверяющего личность)

проведен осмотр _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование территорий, помещений (отсеков),

               производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе осмотра проводилась(ись): ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

     В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К протоколу осмотра прилагается(ются): _____________________________

_________________________________________________________________________

         (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы и т.п.)

     Особые отметки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

         к производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

     Замечания,    заявления,    сделанные    лицами,     присутствующими

(участвующими) при осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи  лиц,  принимавших  участие   (присутствовавших)     в (при)

проведении осмотра:

     Должностное(ые)   лицо(а)   органа,   осуществляющего   региональный

государственный надзор:

_____________________________________ ______________________________

         (подпись)                        (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ______________________________

         (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Контролируемое лицо, представитель контролируемого лица:

_____________________________________ ______________________________

         (подпись)                        (фамилия, инициалы)

     Эксперт:

_____________________________________ ______________________________

         (подпись)                         (фамилия, инициалы)