Приложение 2. Форма заявления на включение участника инновационного кластера на территории города Москвы в Реестр стартапов и высокотехнологичных компаний, требования к составу и порядку оформления прилагаемых к нему документов

Приложение 2 к приказу
Департамента предпринимательства
и инновационного развития
города Москвы
от 21.02.2024 N П-18-12-45/24

Форма заявления
на включение участника инновационного кластера на территории города Москвы в Реестр стартапов и высокотехнологичных компаний, требования к составу и порядку оформления прилагаемых к нему документов

1. Интерактивная форма заявления на включение участника инновационного кластера на территории города Москвы в Реестр стартапов и высокотехнологичных компаний

Примерная форма

1.1. Информация о заявителе

N п/п	Наименование поля		Заполняется заявителем
1	Полное наименование участника инновационного кластера на территории города Москвы (далее - Кластер) (полное наименование юридического лица/фамилия, имя. отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
2	Фактический адрес участника Кластера
3	ИНН
4	Сведения о руководителе участника Кластера (об индивидуальном предпринимателе):	Фамилия
		Имя
		Отчество (при наличии)
5	Адрес электронной почты участника Кластера
6	Телефон участника Кластера
7	Телефон контактного лица участника Кластера
8	Сайт участника Кластера (при наличии)
9	Выручка участника Кластера за последний финансовый год, предшествующий году подачи заявления (тыс. рублей)
10	Краткое описание участника Кластера и его деятельности
11	Прилагаемые к заявлению документы:	Копия документа, подтверждающего полномочия заявителя действовать от имени участника Кластера *
		Документы, подтверждающие выручку за последний финансовый год, предшествующий году подачи заявления **

* В случае подписания заявления уполномоченным лицом.

** Для участников Кластера, которые осуществляв свою деятельность в году, предшествующем году подачи заявления на включение в Реестр стартапов и высокотехнологичных компании (далее - Реестр).

1.2. Сведения об инновационной деятельности участника Кластера

Определите критерии, которым соответствует участник Кластера (не менее одного)
Есть оформленные на участника Кластера права на результаты интеллектуальной деятельности (изобретения, полезные модели, промышленные образцы, программы для ЭВМ)	Расходы на НИОКР за текущий календарный год (в котором подается заявление) и (или) один из предшествующих ему двух календарных лет	Получение венчурных инвестиций за текущий календарный год (в котором подается заявление) и (или) предшествующие ему четыре календарных года (для участников Кластера из числа юридических лиц)

1.2.1. Результат интеллектуальной деятельности

Наименование результата интеллектуальной деятельности (изобретения, полезной модели, промышленного образца, программы для ЭВМ)	Номер патента/свидетельства о государственной регистрации

1.2.2. Расходы на НИОКР

За текущий календарный год		За любой из двух календарных лет, предшествующих году подачи заявления
Расходы на НИОКР в текущем году. тыс. рублей		Расходы на НИОКР в году, тыс. рублей
Доля расходов на НИОКР в общем объеме выручки в текущем году, %		Доля расходов на НИОКР в общем объеме выручки в году, %
		Расходы на НИОКР в году, тыс. рублей
		Доля расходов на НИОКР в общем объеме выручки в году,%
Подтверждающие документы:
Пояснения к бухгалтерскому балансу и отчету о финансовых результатах, утвержденные приказом Минфина России от 02.07.2010 N 66н (раздел 1 "Нематериальные активы и расходы на научно-исследовательские, опытно-конструкторские и технологические работы (НИОКР)"), подтверждающие расходы на НИОКР
Отчет о финансовых результатах (по форме по ОКУД 0710002, утвержденной приказом Минфина России от 02.07.2010 N 66н) за соответствующие финансовые года, по которым представлены расходы на НИОКР

1.2.3. Привлечение венчурных инвестиций

Дата привлечения инвестиций	Форма привлечения инвестиций (нужно выбрать)	Объем поступивших венчурных инвестиций участнику Кластера, тыс. рублей	Доля инвестора в уставном/ складочном/ добавочном капитале участника Кластера (в случае вхождения) или размер конвертируемого займа
ДД.ММ.ГГГГ	Вхождение в уставной (складочный) капитал участника Кластера
	Вхождение в добавочный капитал участника Кластера
	Конвертируемый займ
Подтверждающие документы (копии инвестиционных договоров и иных документов, в которых указана дата совершения сделки и объем привлеченных инвестиции копии платежных поручений, справок из кредитной организации, подтверждающих зачисление денежных средств, оборотно-сальдовые ведомости по счетам, относящимся к привлечению инвестиций)

Настоящим подтверждаю, что в отношении _____________ (наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) выполняются следующие требования для включения в Реестр стартапов и высокотехнологичных компаний:

Подтверждаю достоверность информации и документов в составе настоящего заявления, сообщаю о соответствии на дату подачи заявления требованиям Порядка формирования и ведения Реестра стартапов и высокотехнологичных компаний, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.04.2019 N 435-ПП "О мерах, направленных на функционирование инновационного кластера на территории города Москвы" (далее - Порядок).

Не являюсь юридическим лицом с долей прямого участия Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования в их уставном (складочном) капитале (для юридических лиц).

Венчурный инвестор имеет не более 50% участия в уставном (складочном) капитале участника кластера за текущий календарный год, в котором подается заявление на включение в Реестр, и (или) предшествующие ему четыре календарных года.

Не нахожусь в процессе ликвидации, не проводится процедура банкротства.

Даю разрешение на размещение информации о наименовании и ИНН участника Кластера на сайте Московского инновационного кластера (https://i.moscow).

Также в связи с подачей настоящего заявления:

Подтверждаю достоверность представленных в составе заявления сведений и документов.

Даю согласие Департаменту предпринимательства и инновационного развития города Москвы (расположенному по адресу: __________________), Государственному бюджетному учреждению города Москвы "Агентство инноваций города Москвы" (расположенному по адресу: __________________). Фонду "Московский инновационный кластер" (расположенному по адресу: __________________) на обработку с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств своих персональных данных: фамилия, имя. отчество, пол. возраст, дата рождения, сведения о месте работы, адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания, индекс, номер телефона (домашний, мобильный), адрес электронной почты, ИНН в целях включения в Реестр стартапов и высокотехнологичных компаний в соответствии с Порядком и осуществления деятельности государственных органов, их подведомственных организаций, институтов поддержки и развития. Настоящее согласие распространяется на обработку, сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление уничтожение, включая передачу третьим лицам с целью их обработки. К числу третьих лиц могут относиться органы исполнительной власти города Москвы, подведомственные им организации, организации, которым делегированы обязательства по реализации Порядка. Настоящее согласие действует до дня отзыва в письменной форме.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление органами исполнительной власти города Москвы, подведомственным им организациям следующих действий с моими персональными данными: их сбора, обработки (с использованием средств автоматизации, без использования средств автоматизации для оказания мер), записи, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения, использования, передачи (предоставления доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения в целях предоставления финансовой поддержки, в том числе информирования о ее предоставлении, проведения предварительной оценки (прескоринга) и расширенной оценки (скоринга) показателей деятельности для определения возможности предоставления финансовой поддержки, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями,