Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 20.02.2024 N 108-п

Приложение N 1
к Порядку предоставления путевок
в загородные оздоровительные лагеря
с частичной оплатой их стоимости
за счет средств краевого бюджета

                             Руководителю _______________________________

                             ____________________________________________

                                     (наименование исполнительно-

                                       распорядительного органа

                                      местного самоуправления

                                       муниципального района,

                                        муниципального округа

                                        или городского округа

                                         Красноярского края)

                             ____________________________________________

                                   (инициалы, фамилия руководителя)

                             ___________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее при наличии) заявителя1)

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                                  (почтовый адрес места жительства)

                             ____________________________________________

                                   (номер телефона, электронный адрес

                                            (при наличии)

                          Заявление

         о предоставлении путевки с частичной оплатой

         ее стоимости в загородный оздоровительный лагерь,

           расположенный на территории Красноярского края,

            уполномоченным органом местного самоуправления

          муниципального района, муниципального округа

                   и городского округа края

    1. Прошу предоставить:

     ребенку2        ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),  фамилия,  которая  была

при рождении (в случае изменения фамилии) (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                   (место рождения)

________________________________________________________________________,

                         (пол)

________________________________________________________________________,

                    (гражданство)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

             серия и номер документа, дата выдачи,

               наименование выдавшего органа)

     мне3, ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                         фамилия, которая была при рождении

                           (в случае изменения фамилии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (место рождения)

_________________________________________________________________________

                               (пол)

_________________________________________________________________________

                          (гражданство)

_________________________________________________________________________

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

               серия и номер документа, дата выдачи,

                  наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

обучающемуся в _____________________________________________________,

                       (наименование образовательной организации)

     путевку   с   частичной   оплатой   ее   стоимости      в загородный

оздоровительный лагерь, расположенный на территории Красноярского края.

     Сведения о родителе (ином законном представителе) ребенка4:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа;

        наименование документа, подтверждающего полномочия родителя

                    (иного законного представителя)

        по представлению интересов ребенка, и его реквизиты)

     Сведения об  уполномоченном  заявителем  на  основании  доверенности

представителе5:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

                серия и номер документа, дата выдачи,

      наименование выдавшего органа, реквизиты доверенности)

     2. Оплату стоимости путевки в части,  превышающей  частичную  оплату

путевки за счет средств краевого бюджета, гарантирую.

     3. Подтверждаю, что путевку с частичной оплатой ее стоимости за счет

средств краевого бюджета ребенок (я) в загородные оздоровительные  лагеря

в текущем году не получал.

     4. Уведомление о принятом решении о предоставлении  и  распределении

путевки с частичной оплатой ее  стоимости  в  загородный  оздоровительный

лагерь (об  отказе  в  предоставлении  путевки  с  частичной   оплатой ее

стоимости в загородный оздоровительный лагерь), о  внесении   изменений в

решение о предоставлении путевки  с  частичной  оплатой  ее   стоимости в

загородный  оздоровительный  лагерь   в   случае     непредставления мной

документов, подтверждающих оплату стоимости путевки с частичной оплатой в

части, превышающей частичную оплату стоимости  путевки  за  счет  средств

краевого бюджета, представления мной письменного отказа от предоставления

путевки с частичной оплатой ее  стоимости  в  загородный  оздоровительный

лагерь или неполучения путевки с частичной оплатой в  срок,   указанный в

уведомлении о предоставлении путевки с частичной оплатой ее  стоимости  в

загородный  оздоровительный  лагерь,  прошу  направить  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу:
	на адрес электронной почты:
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению   заявления с

документами, письменного отказа от предоставления  путевки  в  загородный

лагерь в случае несоблюдения установленных условий признания  подлинности

простой    электронной    подписи    или       действительности усиленной

квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны

заявление и (или) документы, письменный отказ от предоставления путевки в

загородный лагерь прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием

реквизитов)6:

	на адрес электронной почты:
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования  Российской  Федерации  ребенку,  указанному   в     пункте 1

заявления, индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком  "V"  с

указанием реквизитов):

	в отношении ребенка открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _____________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Я, _____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю согласие на обработку моих  персональных

данных и персональных данных моего  ребенка,  указанных  в   заявлении, а

также документах, представленных с заявлением7.

_____________ _________________________________________________

   (дата)                    (подпись заявителя)

"_____" ____________ 20___ года _____________/ __________________________

                                 (подпись)            (расшифровка)

_____________________________

     1 В соответствии с пунктом  2.2  Порядка  предоставления   путевок в

загородные оздоровительные лагеря с частичной  оплатой  их   стоимости за

счет средств краевого бюджета, утвержденного постановлением Правительства

Красноярского края от 15.01.2019  N 11-п,  заявителем  является  родитель

(иной законный представитель) ребенка, дети в  возрасте  до  18   лет при

приобретении ими полной дееспособности в соответствии с законодательством

Российской Федерации, представитель указанных лиц по доверенности.

     2 Заполняется родителем (иным законным представителем) ребенка,  его

представителем по доверенности.

     3   Заполняется   ребенком   в   случае       приобретения им полной

дееспособности  до  достижения  совершеннолетия,  его   представителем по

доверенности.

     4 Заполняется  в  случае  представления  заявления  родителем  (иным

законным представителем) ребенка, его представителем по доверенности.

     5  Заполняется  в  случае  представления  заявления   уполномоченным

заявителем на основании доверенности представителем.

     6 Пункт 5 заявления заполняется в случае представления  заявления  с

документами в электронной форме.

     7 В случае обращения с заявлением уполномоченного  представителя  по

доверенности в заявление  также  включается  его  согласие  на  обработку

персональных данных.