Приложение 1. Завление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо выполнении работ (оказании услуг), связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременных денежных выплат
отдельным лицам, направленным
(командированным) на территории
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской
области, и членам их семей,
а также отдельным лицам,
выполняющим работы на территориях
отдельных субъектов
Российской Федерации,
и членам их семей

                                                               Форма

                           В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки

                           населения"

                           отделение в

                           от заявителя ____________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                           от представителя заявителя ______________

                           _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           _________________________________________

                              заполняется представителем заявителя)

                           от имени заявителя ______________________

                                          (указать фамилию, имя,

                                         отчество (при наличии)

                           _________________________________________

                                           заявителя)

                           дата рождения ___________________________

                           адрес регистрации: ______________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность:

                           серия __________________ N ______________

                           _________________________________________

                           СНИЛС (при наличии) _____________________

                           номер телефона __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи

  с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении

        задач на территориях Донецкой Народной Республики,

       Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

     Херсонской области либо выполнении работ (оказании услуг),

    связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций,

      на территориях отдельных субъектов Российской Федерации

Прошу предоставить единовременную  денежную  выплату   в   связи   с

получением увечья (ранения, травмы, контузии)

____________________________________________________________________

                      (указать из перечисленного)

при выполнении  задач на   территориях Донецкой Народной Республики,

Луганской  Народной  Республики,  Запорожской   области,  Херсонской

области  либо  выполнении   работ    (оказании услуг),   связанных с

фортификационным  оборудованием рубежей  и  позиций,  на территориях

отдельных   субъектов  Российской    Федерации согласно  направлению

(командированию)

____________________________________________________________________

      (указать документ, на основании которого осуществлялось

                  направление (командирование)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату: _________________

____________________________________________________________________

              (реквизиты банка и номер лицевого счета)

Решение  о предоставлении  (отказе  в предоставлении) единовременной

денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

____________________________________________________________________

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной

                     почте с указанием адреса

____________________________________________________________________

                          электронной почты)

При подаче заявления представлены следующие документы:

	Документ, удостоверяющий личность
	Документ, подтверждающий наличие у представителя заявителя прав действовать от имени заявителя, оформленный в соответствии с действующим законодательством, - для представителей заявителя
	Документ, подтверждающий факт наступления увечья (ранения, травмы, контузии) при выполнении задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо выполнении работ (оказании услуг), связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации, выданный уполномоченным органом
	Справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной выплаты
	Документ о направлении (командировании) для принятия непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры (в том числе по восстановлению вооружения, военной и специальной техники) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо для выполнения работ (оказания услуг), связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации
	Документ, подтверждающий дату возвращения лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач либо выполнявшего работы (оказывавшего услуги), связанные с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации (при отсутствии документа о направлении (командировании)
	Согласие на обработку персональных данных

"__"___________ 20__ года  _________________ _______________________

                                (подпись)         (расшифровка)

Документы приняты

"__"___________ 20__ года  _________________ _______________________

                                (подпись)         (расшифровка)