Приложение 2. Завление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью) члена семьи, направленного (командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо выполнявшего работы (оказывавшего услуги), связанные с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременных денежных выплат
отдельным лицам, направленным
(командированным) на территории
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской
области, и членам их семей,
а также отдельным лицам,
выполняющим работы на территориях
отдельных субъектов
Российской Федерации,
и членам их семей

                                                               Форма

                           В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки

                           населения"

                           отделение в

                           от заявителя ____________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии)

                           от представителя заявителя ______________

                           _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                           _________________________________________

                              заполняется представителем заявителя)

                           от имени заявителя ______________________

                                          (указать фамилию, имя,

                                         отчество (при наличии)

                           _________________________________________

                                           заявителя)

                           дата рождения ___________________________

                           адрес регистрации: ______________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность:

                           серия __________________ N ______________

                           _________________________________________

                           СНИЛС (при наличии) _____________________

                           номер телефона __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью

     (смертью) члена семьи, направленного (командированного)

  на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

     Республики, Запорожской области, Херсонской области либо

        выполнявшего работы (оказывавшего услуги), связанные

        с фортификационным оборудованием рубежей и позиций,

       на территориях отдельных субъектов Российской Федерации

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью

(смертью)

___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)

приходящегося(щейся) мне __________________________________________,

                                (указать степень родства)

направленного  (командированного) на   территории Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,   Запорожской области,

Херсонской области либо  выполнявшего работы  (оказывавшего услуги),

связанные  с  фортификационным  оборудованием  рубежей и позиций, на

территориях отдельных субъектов Российской Федерации

____________________________________________________________________

(указать документ, на основании которого осуществлялось направление

(командирование)

наступившей при выполнении задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо при выполнении работ (оказании услуг), связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации
наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области, до истечения одного года со дня возвращения с этих территорий
наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) полученного при выполнении работ (оказании услуг), связанных с

фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на

территориях отдельных субъектов Российской Федерации

до истечения одного года ___________________________

со дня получения такого увечья (ранения, травмы,

контузии)                    _______________________

Прошу перечислить единовременную денежную выплату: _________________

____________________________________________________________________

            (реквизиты банка и номер лицевого счета)

Решение о предоставлении (отказе  в  предоставлении)  единовременной

денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

____________________________________________________________________

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной

                         почте с указанием

____________________________________________________________________

                      адреса электронной почты)

При подаче заявления представлены следующие документы:

	Документ, удостоверяющий личность
	Документ, подтверждающий факт наступления смерти/получения увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания в ходе командирования на территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо выполнения работ (оказании услуг), связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации, выданный уполномоченным органом
	Справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной выплаты
	Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя
	Документ о направлении (командировании) для принятия непосредственного участия в выполнении работ (оказании услуг) по обеспечению жизнедеятельности населения и (или) восстановлению объектов инфраструктуры (в том числе по восстановлению вооружения, военной и специальной техники) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области либо для выполнения работ (оказания услуг), связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации
	Документ, подтверждающий дату возвращения с территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области
	Заключение врачебной комиссии о причинной связи смерти лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения задач, с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученным при выполнении соответствующих задач, работ (оказании услуг) на территориях Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области в случае если смерть лица, служащего, работника наступила до истечения одного года со дня возвращения с этих территорий
	Заключение врачебной комиссии о причинной связи смерти лица, служащего, работника, направленного (командированного) для выполнения работ (оказания услуг), с увечьем (ранением, травмой, контузией), полученным при выполнении работ (оказании услуг), связанных с фортификационным оборудованием рубежей и позиций, на территориях отдельных субъектов Российской Федерации, в случае если смерть лица, служащего, работника наступила до истечения одного года со дня получения такого увечья (ранения, травмы, контузии)
	Согласие на обработку персональных данных
	Сведения о данных паспорта погибшего (умершего) лица

"__"___________ 20__ года  _________________ _______________________

                                (подпись)         (расшифровка)

Документы приняты

"__"___________ 20__ года  _________________ _______________________

                                (подпись)         (расшифровка)