Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку предоставления
единовременных денежных выплат
отдельным лицам, направленным
(командированным) на территории
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской
области, и членам их семей,
а также отдельным лицам,
выполняющим работы на территориях
отдельных субъектов
Российской Федерации,
и членам их семей

                                                               Форма

                             СОГЛАСИЕ

        гражданина на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                  (представителя заявителя) полностью)

"__"___________________ года рождения,

документ, удостоверяющий    личность    (заявителя,    представителя

заявителя)

серия ______ номер ____________ дата выдачи "___"_______ ______ года

кем выдан __________________________________________________________

адрес проживания: __________________________________________________

Полномочия подтверждены ____________________________________________

                            (наименование и реквизиты доверенности

____________________________________________________________________

            или иного документа, подтверждающего полномочия

                     представителя заявителя)

В соответствии  с частью 4 статьи  9  Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

____________________________________________________________________

   (наименование органа социальной защиты, адрес (далее - оператор)

		на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)
		на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)
		на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

____________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

с целью получения единовременных денежных выплат лицам, направленным

(командированным)   на территории    Донецкой  Народной  Республики,

Луганской  Народной   Республики,  Запорожской  области,  Херсонской

области либо  выполнявшим работы   (оказывавшим услуги), связанные с

фортификационным  оборудованием рубежей и   позиций, на  территориях

отдельных субъектов Российской Федерации, и членам их семей (далее -

единовременная    выплата),   а     именно    сбор,   использование,

систематизацию,   передачу,     накопление, блокирование,  хранение,

уничтожение (обновление, изменение), распространение,   в том  числе

передачу третьим лицам: федеральным органам  исполнительной власти и

их  территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов

Российской   Федерации   и    подведомственным  им   государственным

учреждениям, органам местного самоуправления   и подведомственным им

муниципальным  учреждениям  и   другим организациям,   учреждениям и

ведомствам,   участвующим в предоставлении единовременной выплаты, а

также осуществление любых иных    действий  с  персональными данными

заявителя,  предусмотренных действующим законодательством Российской

Федерации.

Оператор    гарантирует,   что     обработка   персональных   данных

осуществляется   в соответствии    с  действующим  законодательством

Российской   Федерации.

Я    проинформирован   (проинформирована),    что   оператор   будет

обрабатывать персональные данные  как   неавтоматизированным, так  и

автоматизированным  способом    обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_______________  ___________________________________________________

    (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя (представителя

                                      заявителя)

"___"_________ 20____ года

Принял "___"_________ 20____ года ______________ ___________________

                                     (подпись    (фамилия, инициалы)

                                   специалиста)