Приложение 1. Протокол первичного приема службы ранней помощи

Приложение 1
к Положению

                                 ПРОТОКОЛ

                первичного приема службы ранней помощи <*>

     Дано _______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

в том, что он (она) был (а) обследован (а) _____________________________.

                                                (дата обследования)

     Заключение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Председатель психолого-медико-

педагогического консилиум      _______________ __________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

Члены психолого-медико-

педагогического консилиума:    _______________ __________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

                               _______________ __________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

                               _______________ __________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

Родитель

(законный представитель) <**>  _______________ __________________________

                                  (подпись)           (расшифровка)

_____________________________

     <*> Оформляется на бланке учреждения.

     <**>    В   случае  несогласия  родителя  (законного  представителя)

заключение подписывается им с пометкой "Не согласен".