Приложение 3. Согласие на обработку и передачу персональных данных

Приложение 3
к Порядку

                                  СОГЛАСИЕ

              на обработку и передачу персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                              (ФИО полностью)

Паспорт _________________________ выдан _________________________________

               (серия, номер)                   (когда и кем выдан)

проживающая (ий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

как законный представитель на основании ___________ N _____ от __________

_________________________________________________________________________

                  (ФИО ребенка полностью, дата рождения)

настоящим даю свое согласие на обработку и передачу _____________________

                                                (наименование учреждения,

_________________________________________________________________________

ФИО руководителя учреждения, адрес учреждения или службы ранней помощи)

     моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка и

подтверждаю,  что,  давая  такое  согласие, я действую по своей волей и в

своих интересах.

     Согласие  дается  мною  для проведения диагностической и коррекцион-

ной    работы    с   моим  ребенком,  обработки  и  использования  фото-,

видеоматериалов  в  профессиональной  деятельности  и распространяется на

следующую информацию:

     фамилия,  имя,  отчество, год рождения, адрес проживания, контактные

телефоны, e-mail, семейное положение, образование, место работы;

     фамилия,  имя,  отчество,  данные  свидетельства  о рождении, СНИЛС,

данные  медицинской  карты  (анамнез и данные о состоянии здоровья) моего

ребенка.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  моих персональных данных, которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничений) сбор, систематизацию,

накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,  изменение)  и  передачу

данных    в  межведомственной  информационной  системе  (ИПРА),  а  также

осуществление  любых иных действий с моими персональными данными с учетом

требований федерального законодательства.

     Я  проинформирован  (а), что служба ранней помощи будет обрабатывать

персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и автоматизированным

способом обработки.

     В    случае    неправомерного   использования  предоставленных  мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

     Данное согласие действует с "__" __________ 20__ г. бессрочно.

___________________________________ _______________

     (ФИО давшего согласие)            (подпись)

"__" __________ 20__ г.