Приложение N 1. Рекомендуемый алгоритм действий для врача/фельдшера бригады скорой медицинской помощи при выявлении на догоспитальном этапе ОКС с подъемом сегмента ST

Приложение N 1
к Регламенту оказания медицинской помощи
пациентам с острым коронарным синдромом,
нарушениями ритма и проводимости сердца
на территории Свердловской области

Рекомендуемый алгоритм
действий для врача/фельдшера бригады скорой медицинской помощи при выявлении на догоспитальном этапе ОКС с подъемом сегмента ST

1. В течение первых 10 минут:

1) сбор анамнеза;

2) измерение: ЧДД, ЧСС, АД, насыщения крови О ₂;

3) регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях с обязательной фиксацией даты и времени, передача ЭКГ в РСЦ для расшифровки;

4) обеспечение внутривенного доступа;

5) мониторирование ЭКГ;

6) готовность к проведению дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации.

2. Купирование болевого синдрома - немедленно:

1) наркотические анальгетики внутривенно медленно дробно до купирования боли и создания комфорта для больного (препарат выбора - морфин в дозе 2-4 мг в/в каждые 5-15 минут);

2) нитраты (начало терапии с сублингвальных (спреевых) форм до 3-х доз с интервалом до 5 минут, далее парентеральное капельное введение нитроглицерина со скоростью 2-10 мг/час под контролем АД при отсутствии противопоказаний.

3. Оксигенотерапия по показаниям (гипоксемия (SpO290%) и/или клиника ОСН). Инсуфляция кислорода осуществляется с начальным потоком 2-4 л/мин с постепенным увеличением по Sp02.

4. Использование -адреноблокаторов с учетом показаний и противопоказаний. Старт с внутривенного медленного введения препарата метопролол сукцинат под контролем АД и ЭКГ по 5 мг 2-3 раза до возможной суммарной дозы в 15 мг со скоростью 1-2 мг/мин с последующим переходом на препарат метопролол тартрат peros через 15 минут после последней инъекции.

5. Немедленный прием дезагрегантов (нагрузочная доза):

1) ацетилсалициловая кислота - внутрь у ранее регулярно не принимавших - 250 мг разжевать и проглотить;

2) добавление ингибитора P2Y12 рецепторов: тикагрелол, при отсутствии противопоказаний в нагрузочной дозе 180 мг, препарат выбора при доставке больного на первичное ЧКВ в рекомендуемые сроки. Возможно применение нагрузочной дозы тикагрелора у пациентов, принимающих клопидогрель. Или клопидогрель, при отсутствии противопоказаний и недоступности тикагрелола в нагрузочной дозе в зависимости от выбранной стратегии лечения (сопровождение первичного ЧКВ: внутрь первая доза 600 мг; сопровождение ТЛТ: внутрь первая доза 300 мг или 75 мг у пациентов старше 75 лет; отсутствие реперфузионного лечения: внутрь 75 мг).

6. Введение антикоагулянтов:

1) низкомолекулярный гепарин (эноксопарин натрия) сопровождение ТЛТ: при возрасте менее 75 лет - 30 мг внутривенный болюс и далее 1 мг/кг п/к, максимум 100 мг; при возрасте 75 лет и более - 0,75 мг/кг п/к максимум 75 мг); сопровождение первичного ЧКВ: внутривенный болюс 0,5 мг/кг (не рекомендуется на догоспитальном этапе или необходимо согласование с РСЦ);

2) нефракционированный гепарин (если недоступен эноксапарин): сопровождение ТЛТ: внутривенно болюс 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД), далее инфузия 12 ЕД/кг/час (максимально 1000 ЕД/час); сопровождение первичного ЧКВ: в/в болюс 70-100 ЕД/кг (не рекомендуется на догоспитальном этапе или необходимо согласование с РСЦ).

7. Симптоматическая терапия осложнений - нарушений ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия - до госпитализации в стационар.

8. При развитии состояния клинической смерти - проведение сердечно-легочной реанимации в соответствии с механизмом остановки кровообращения (фибрилляция желудочков (ЖТ без пульса), асистолия (электро-механическая диссоциация).

9. Организация медицинской эвакуации пациента в ближайший РСЦ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5).

10. При времени от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА (до проведения ЧКВ) более 120 минут и времени от начала симптомов не более 12 часов, пациенту показано проведение ТЛТ на догоспитальном этапе, согласно приложению N 2 к настоящему регламенту, при наличии технической оснащенности бригады СМП и отсутствии противопоказаний для проведения ТЛТ.

11. При выборе в качестве реперфузионной стратегии при ОКС с подъемом сегмента ST проведение ТЛТ, для выполнения необходимо использовать тромболитический препарат с однократным болюсным введением.

12. При прогнозируемом времени более 120 минут от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА, времени от начала симптомов не более 12 часов и отсутствии возможности проведения ТЛТ на этапе СМП - немедленная госпитализация пациента в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в составе кардиологическое/терапевтическое отделение и палату реанимации и интенсивной терапии для проведения ТЛТ и определения дальнейшей маршрутизации пациента в течение 2-24 часов после проведения ТЛТ.

13. Пациенты с ОКС с промежуточным и средним риском, у которых выявлены противопоказания к проведению коронароангиографии и ЧКВ, указанные в приложении N 8 к настоящему регламенту, или с острой сопутствующей хирургической патологией, травмой госпитализируются в ближайшую многопрофильную медицинскую организацию, имеющую в составе кардиологическое отделение с палатой интенсивной терапии.