Приложение N 5. Регламент оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Свердловской области

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 22.02.2024 N 386-п

Регламент
оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом, нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Свердловской области

1. Острый коронарный синдром (далее - ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (далее - ИМ) или нестабильную стенокардию (далее - НС). Термин ОКС представляет собой предварительный диагноз и используется в первые часы и сутки заболевания для определения выбора тактики оказания медицинской помощи, используется на догоспитальном или раннем госпитальном этапах. ОКС в дальнейшем трансформируется в диагноз: острый ИМ, НС либо, по результатам дифференциальной диагностики, - в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический. Термины ИМ и НС используются при формулировании клинического и окончательного диагноза по результатам клинической картины, лабораторной и функциональной диагностики.

ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (далее - ОКС без подъема сегмента ST) - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда как минимум в двух смежных отведениях электрокардиограммы (далее - ЭКГ) отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (далее - ОКС с подъемом сегмента ST) - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости тахи- или брадиаритмии, непосредственно угрожающие жизни больного в связи с сопутствующими им, как правило, резкими нарушениями гемодинамики и прямой угрозой остановки сердца (фибрилляция или трепетание желудочков, асистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, резко выраженная брадикардия при синдроме слабости синусового узла (далее - СССУ) или полной АВ "блокаде.

Первый медицинский контакт (далее - ПМК) - время первичного осмотра пациента врачом, фельдшером, медицинской сестрой или сотрудниками бригады скорой медицинской помощи (далее - СМП), стационара которые регистрируют ЭКГ, могут выполнить первичные манипуляции. Время от момента ПМК до постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST не должно превышать 10 минут.

2. В Свердловской области медицинская помощь пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца организуется и оказывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 15. 11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", стандартами, клиническими рекомендациями, действующими на территории Российской Федерации и настоящим приказом.

3. Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь пациентам с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца оказывается врачами и фельдшерами выездных бригад скорой медицинской помощи (далее - бригады СМП), которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением тромболитической терапии (далее - ТЛТ) при наличии медицинских показаний. Время от приема вызова скорой медицинской помощи по поводу боли в грудной клетке, принятому в экстренной форме, до прибытия бригады СМП не должно превышать 20 минут, с учетом транспортной доступности.

4. Укладки для оказания скорой медицинской помощи комплектуются лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, в том числе препаратами для проведения ТЛТ, в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации.

5. В целях своевременной диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе, своевременной госпитализации пациентов с ОКС в РСЦ для проведения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач (фельдшер) общепрофильной бригады СМП посредством дистанционных методов телекардиометрии в экстренном порядке передают запись ЭКГ в РСЦ для последующей расшифровки и консультации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 14.04.2023 N 818-п "Об организации дистанционной передачи электрокардиограмм на территории Свердловской области". По результатам консультации определяется лечебная тактика и выполняется медицинская эвакуация пациента в медицинскую организацию в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим Регламентом (приложение N 5).

6. После постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST необходимо выбрать метод реперфузии: первичное чрескожное коронарное вмешательство (далее - первичное ЧКВ) или ТЛТ в зависимости от расчетного времени от момента постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию (далее - ИСА), которое не должно превышать 120 минут (этот временной отрезок включает время от постановки диагноза до прибытия в стационар (не более 60 минут) и время от постановки/подтверждения диагноза в приемном отделении медицинской организации до проведения проводника в ИСА (не более 60 минут)).

7. Пациенты с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST доставляются бригадой СМП в максимально короткие сроки в РСЦ для проведения КАГ и ЧКВ в соответствии со с схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5).

8. Врач (фельдшер) скорой медицинской помощи уведомляет дежурный персонал стационара о медицинской эвакуации пациента с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST по телефону либо посредством АРМ (при наличии технической возможности).

9. При отсутствии на ближайшем расстоянии РСЦ (расчетное время от момента постановки диагноза ОКС с подъемом сегмента ST до проведения проводника в ИСА превышает 120 минут) пациенту проводится тромболитическая терапия (далее - ТЛТ) специалистами бригады СМП согласно приложению N 2 к настоящему регламенту, с последующей медицинской эвакуацией бригадой СМП и госпитализацией для проведения КАТ и ЧКВ в РСЦ в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5). После проведения ТЛТ КАГ и ЧКВ может быть выполнено в период от двух до 24 часов от начала проведения ТЛТ.

10. КАГ и ЧКВ инфаркт связанной артерии выполняется в течение 120 минут от первого контакта с медицинским работником, но не позднее 48 часов. В случае, если время от начала симптомов превышает 48 часов и есть симптомы ишемии или гемодинамическая нестабильность, или жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости сердца, проводится первичное ЧКВ.

11. В случае, если ОКС с подъемом сегмента ST развивается у пациента в стационаре, не имеющем в структуре отделение РХМДЛ, пациент должен быть перегоспитализирован бригадой СМП в течение 30 минут для проведения КАГ и ЧКВ, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5). Если расчетное время перевода для КАГ и ЧКВ от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА превышает 120 минут и, если от начала симптомов прошло не более 12 часов, пациенту показано проведение ТЛТ на месте с последующей госпитализацией в РСЦ.

12. Пациенты с жизнеугрожающими нарушениями проводимости и ритма сердца доставляются в максимально короткие сроки в РСЦ в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5).

13. Пациенты с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от стратификации риска доставляются в РСЦ, ПСО или кардиологическое отделение в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложения N 5).

14. При ОКС без подъема сегмента ST экстренная КАГ с возможным ЧКВ должна быть проведена пациентам группы очень высокого риска неблагоприятного исхода, указанных в п. 11 приложения N 4 к настоящему регламенту в течение 120 минут от первого медицинского контакта.

15. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, госпитализированных в ПСО, не имеющее отделение РХМДЛ, или кардиологическое отделение, проводится стратификация риска неблагоприятного исхода и выбора стратегии ведения по шкале GRACE, оценка риска кровотечений при ОКС без подъема сегмента ST по шкале CRUSADE, совокупная оценка анамнеза, клинических данных, ЭКГ,

ЭхоКГ, результатов исследования уровня сердечного тропонина I или Т в крови (предпочтительно методом с высокой чувствительностью), функции почек (рСКФ). По результатам обследования проводится консультация в соответствии с алгоритмом проведения консультаций (приложение N 7) с ответственными специалистами РСЦ, указанных в приложении N 9 к настоящему регламенту.

16. При выявлении у пациента с ОКС без подъема сегмента ST показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным вмешательствам, поступившего на лечение в ПСО или кардиологическое отделение, не имеющее в своей структуре отделение РХМДЛ, пациент переводится в РСЦ в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5). При отсутствии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи с применением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, больной продолжает лечение в кардиологическом отделении или другом профильном отделении медицинской организации.

17. В случае необходимости медицинской санитарно-авиационной эвакуации пациента с ОКС и жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца транспортировка осуществляется в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим регламентом (приложение N 5), состав бригады и вид транспорта согласовывается с ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф" по номеру телефона (343) 231-26-26 (круглосуточно).

18. Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST с промежуточным и средним риском, у которых выявлены противопоказания к проведению КАГ, острая сопутствующая патология (хирургическая патология, почечная недостаточность и иное), госпитализируются в ближайшую многопрофильную медицинскую организацию, имеющую в составе кардиологическое отделение с ПИТ.

19. Пациенты, у которых есть признаки ишемии, выписанные из ПСО и кардиологических отделений, направляются в плановом порядке в РСЦ для визуализации коронарных артерий, в соответствии с маршрутизацией, утвержденной настоящим приказом (приложение N 4).

20. Пациенты, доставленные бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST в приемные отделения медицинских организаций, у которых диагноз не подтвердился или выявлено в результате дифференциальной диагностики иное заболевание, в зависимости от медицинских показаний маршрутизируются для госпитализации в круглосуточный стационар по профилю заболевания или с рекомендациями направляются на амбулаторный этап под наблюдение врача медицинской организации по месту прикрепления.

21. После выписки из стационара в срок до трех дней от момента выписки осуществляется постановка на диспансерное наблюдение в медицинской организации по месту прикрепления пациента в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" и приказом Министерства здравоохранения Свердловской области 12.04.2023 N 800-п "Об организации диспансерного наблюдения за взрослыми в медицинских организациях на территории Свердловской области".

22. В период подъема эпидемического сезона при выявлении или подозрении на инфекционное заболевание у пациента с ОКС, медицинская помощь оказывается в полном объёме до стабилизации состояния, с применением персоналом средств индивидуальной защиты. Пациент подлежит изоляции в отдельное специально оборудованное помещение. При наличии медицинских показаний переводится в медицинскую организацию, имеющее в структуре инфекционное отделение по согласованию.

23. Каждый летальный случай у пациента с прижизненно установленным диагнозом инфаркт миокарда подлежит разбору на заседании врачебной комиссии медицинской организации. Протокол оформляется по форме утвержденной настоящим регламентом (приложение N 11). Для проведения анализа причин летальности от инфаркта миокарда результаты разборов, проведенных в медицинских организациях, предоставляются ежеквартально главному внештатному специалисту-кардиологу Министерства здравоохранения Свердловской области А.Н. Быкову.