Приложение N 7. Протокол телемедицинской консультации для принятия решения о переводе пациента из медицинских организаций на проведение КАТ и ЧКВ в РСЦ

Приложение N 7
к Регламенту оказания медицинской помощи
пациентам с острым коронарным синдромом,
нарушениями ритма и проводимости сердца
на территории Свердловской области

  Протокол телемедицинской консультации для принятия решения о переводе

    пациента из медицинских организаций на проведение КАТ и ЧКВ в РСЦ

Дата ____________ время ____________			N записи ____________
Запрашивающая медицинская организация:
Ф.И.О. врача запрашивающей МО/специальность:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения:			пол: жен муж
Номер страхового полиса:
Дата и время развития заболевания:
Диагноз /состояние (выбрать необходимое):			ОКС с подъёмом сегмента ST
ОКС без подъёма сегмента ST			Инфаркт миокарда (24-48 часов)
Нестабильная стенокардия, отсутствие эффекта от адекватной консервативной терапии			Ранняя постинфарктная стенокардия
Повторный ОКС у пациентов с ЧКВ или коронарным шунтированием в анамнезе			ОКС, осложненный острой сердечной недостаточностью, желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков
Количество баллов по шкале GRASE:
Анамнез, сопутствующая патология, эпидемиологический анамнез:
TLT проведена: да/нет Если да, то указать препарат/дата/время
Наличие устного информированного согласие пациента на проведение КАГ: да/нет
Медикаментозная терапия:
Наличие противопоказаний к проведению КАГ (если одно из нижеперечисленных да, то перевод не показан):
1. Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием:
подозрение на инфекционное заболевание			да / нет
Старческая деменция			да/нет
острый психоз			да/нет
средняя и тяжелая степени алкогольного опьянения			да/нет
2. Активное тяжелое кровотечение, тяжелая форма анемии да/нет
3. Острая почечная недостаточность			да/нет
4. Гемморагический инсульт			да/нет
5. Наличие терминального состояния, резко ограничивающего ожидаемую продолжительность жизни			да/нет
6. Транспортировка невозможна в связи с тяжестью состояния обусловленной кардиогенным шоком, отеком лёгких и т.д.			да/нет
Относительные противопоказания:
1. Хроническая почечная недостаточность			да/нет
2. Сепсис, активный инфекционный процесс			да/нет
3. Лихорадка неясного генеза			да /нет
4. Гемморагический диатез или другие состояния, предрасполагающие к кровотечению на фоне антитромбоцитарной терапии			да/нет
5. Зафиксированная аллергическая реакция на контрастное вещество			да/нет
Анализы крови: Тропонин I/Т: +/-
Гемоглобин	Эритроциты		Лейкоциты		СОЭ
Тромбоциты	Креатинин		Глюкоза		МНО
Перевод на КАТ	показан / не показан
Комментарии:
Ф.И.О врача принимающей организации				Подпись: