Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 16.02.2024 N 70
Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги
"Оказание (предоставление)
государственной социальной
помощи отдельным категориям
граждан на территории города
Севастополя в соответствии
с законодательством города
Севастополя"
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 16.02.2024 N 70)
Руководителю органа социальной защиты населения______________________
района города Севастополя
Заявление
об оказании (предоставлении) государственной социальной помощи
отдельным категориям граждан на территории города Севастополя в
соответствии с законодательством города Севастополя
Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде
социального пособия.
1. Сведения о заявителе
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность заявителя)
Паспортные данные заявителя: серия___________ номер _________________
дата выдачи_______________________ кем выдан_________________________
код подразделения ОВД_____________ гражданство_______________________
дата рождения ____________________ место рождения____________________
СНИЛС____________________________; контактный телефон 8 (____)______.
Адрес электронной почты_____________________________________________.
Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной
документ, удостоверяющий личность) или в случае отсутствия
подтвержденного места жительства (пребывания) по месту фактического
проживания Сведения о месте фактического проживания (на основании
документа, представленного заявителем)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою
в браке, в разводе, вдовец (вдова))_____________________________________.
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака ______________
(номер актовой записи)
______________
(дата составления
актовой записи)
______________
(орган ЗАГС,
где составлена
актовая запись)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2> ______________
(номер актовой записи)
______________
(дата составления
актовой записи)
______________
(орган ЗАГС, где
составлена актовая запись)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС _____________
С нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в________________
период расчета среднедушевого дохода семьи <3> ________________
2. Сведения о супруге заявителя
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность заявителя)
Паспортные данные заявителя: серия___________ номер _________________
дата выдачи_______________________ кем выдан_________________________
код подразделения ОВД_____________ гражданство________________________
дата рождения ____________________ место рождения____________________
СНИЛС____________________________; контактный телефон 8 (____)______.
Адрес электронной почты_____________________________________________.
Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной
документ, удостоверяющий личность)
Сведения о месте фактического проживания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
3. Сведения о доверенном лице
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность заявителя)
Паспортные данные заявителя: серия___________ номер _________________
дата выдачи_______________________ кем выдан_________________________
код подразделения ОВД_____________ гражданство________________________
дата рождения ____________________ место рождения____________________
СНИЛС____________________________; контактный телефон 8 (____)______.
Адрес электронной почты_____________________________________________.
Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной
документ, удостоверяющий личность)
Сведения о членах малоимущей семьи заявителя:
ФИО (при наличии) члена семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) |
Сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса. квартиры) <*> |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
______________________________
<*>Заполняется на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).
______________________________
Сведения о несовершеннолетних детях и детях в возрасте до 23 лет:
ФИО (при наличии) |
Дата рождения |
Реквизиты актовой записи о рожден и (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
СН ИЛС |
Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, ____________________
подтверждаю (подпись)
Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты: "
Наименование кредитной организации ____________________
БИК кредитной организации ____________________
ИНН кредитной организации ____________________
КПП кредитной организации ____________________
Номер счета заявителя ____________________
Почтовое отделение связи:_______________________________________
Мне разъяснено, что социальное пособие назначается в течение 10
календарных дней со дня поступления заявления со всеми необходимыми
документами. В случае необходимости проведения дополнительной проверки
(комиссионного обследования) органом социальной защиты населения
представленных сведений в указанный срок направляется заявителю по месту
жительства или месту фактического пребывания предварительный ответ с
уведомлением о проведении такой проверки. Решение в этом случае
направляется заявителю не позднее чем через 30 календарных дней со дня
поступления от него заявления со всеми необходимыми документами.
Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение
органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о
составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи.
В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации,
сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги,
прошу: вручить лично, направить по месту жительства (фактического
проживания) в форме документа на бумажном носителе; направить по
электронной почте, (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:
вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания) в
форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).
Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения социального
пособия, обязуюсь сообщить в двухнедельный срок.
Органы социальной защиты населения города Севастополя вправе при
наличии необходимой информации пересмотреть право на государственную
социальную помощь и ее размер, известив меня о принятом решении.
Дата "_____"________ 20______г. Подпись заявителя ___________________
Подпись специалиста, принявшего документы ____________________
(расшифровка подписи)
______________________________
<1> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в
случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в
разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в
случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою
в браке", "вдовец (вдова)".
<2> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
положение" статус "вдовец (вдова)".
<3> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи
осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или
инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым,
нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем
уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого
дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими
нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому
нетрудоспособному лицу.
______________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр______________________________________________________________
Регистрационный номер заявления_________________________________
Перечень документов |
Дата |
Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица) |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 16 февраля 2024 г. N 70 "О внесении изменений в... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.