Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 16.02.2024 N 70

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги
"Оказание (предоставление)
государственной социальной
помощи отдельным категориям
граждан на территории города
Севастополя в соответствии
с законодательством города
Севастополя"
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 16.02.2024 N 70)

Руководителю органа социальной защиты населения______________________

                      района города Севастополя

                              Заявление

    об оказании (предоставлении) государственной социальной помощи

    отдельным категориям граждан на территории города Севастополя в

        соответствии с законодательством города Севастополя

     Прошу  предоставить  государственную  социальную   помощь   в   виде

социального пособия.

                        1. Сведения о заявителе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

         с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия___________ номер _________________

дата выдачи_______________________ кем выдан_________________________

код подразделения ОВД_____________ гражданство_______________________

дата рождения ____________________ место рождения____________________

СНИЛС____________________________; контактный телефон 8 (____)______.

Адрес электронной почты_____________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

записи в паспорте или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт,  а  иной

документ,   удостоверяющий   личность)   или   в   случае   отсутствия

подтвержденного  места  жительства  (пребывания)  по  месту  фактического

проживания  Сведения  о  месте  фактического  проживания  (на   основании

документа, представленного заявителем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою

в браке, в разводе, вдовец (вдова))_____________________________________.

Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака  ______________

                                                   (номер актовой записи)

                                                           ______________

                                                        (дата составления

                                                          актовой записи)

                                                           ______________

                                                           (орган ЗАГС,

                                                           где составлена

                                                           актовая запись)

Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2>    ______________

                                                   (номер актовой записи)

                                                           ______________

                                                        (дата составления

                                                         актовой записи)

                                                           ______________

                                                        (орган ЗАГС, где

                                                составлена актовая запись)

Фамилия, имя, отчество (при  наличии), дата рождения, СНИЛС _____________

С нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в________________

период расчета среднедушевого дохода семьи <3>           ________________

                 2. Сведения о супруге заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

             с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия___________ номер _________________

дата выдачи_______________________ кем выдан_________________________

код подразделения ОВД_____________ гражданство________________________

дата рождения ____________________ место рождения____________________

СНИЛС____________________________; контактный телефон 8 (____)______.

Адрес электронной почты_____________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

записи в паспорте или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства или месту пребывания (если предъявляется не  паспорт,  а  иной

документ,  удостоверяющий  личность)

Сведения   о   месте   фактического  проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

                   3. Сведения о доверенном лице

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в  соответствии

          с документом, удостоверяющим личность заявителя)

Паспортные данные заявителя: серия___________ номер _________________

дата выдачи_______________________ кем выдан_________________________

код подразделения ОВД_____________ гражданство________________________

дата рождения ____________________ место рождения____________________

СНИЛС____________________________; контактный телефон 8 (____)______.

Адрес электронной почты_____________________________________________.

Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый  индекс,  наименование  региона,  района,  города,   иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,  квартиры)  на  основании

записи в паспорте или  документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту

жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт,  а  иной

документ, удостоверяющий личность)

     Сведения о членах малоимущей семьи заявителя:

ФИО (при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)	Сведения о месте жительства совместно проживающих с заявителем членов семьи (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса. квартиры) <*>
1.
2.
3.
4.

______________________________

^<*>_{Заполняется на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).}

______________________________

Сведения о несовершеннолетних детях и детях в возрасте до 23 лет:

ФИО (при наличии)	Дата рождения	Реквизиты актовой записи о рожден и (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	СН ИЛС	Сведения об образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования, в котором обучается ребенок
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, ____________________

подтверждаю                                            (подпись)

     Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты: "

     Наименование кредитной организации          ____________________

     БИК  кредитной  организации                 ____________________

     ИНН кредитной организации                   ____________________

     КПП кредитной организации                   ____________________

     Номер счета заявителя                       ____________________

     Почтовое отделение связи:_______________________________________

     Мне разъяснено, что социальное  пособие  назначается  в   течение 10

календарных дней со  дня  поступления  заявления  со  всеми  необходимыми

документами. В случае необходимости  проведения  дополнительной  проверки

(комиссионного  обследования)   органом   социальной   защиты   населения

представленных сведений в указанный срок направляется заявителю по месту

жительства или месту  фактического  пребывания  предварительный   ответ с

уведомлением  о  проведении  такой  проверки.  Решение  в     этом случае

направляется заявителю не позднее чем через 30 календарных  дней  со  дня

поступления от него заявления со всеми необходимыми документами.

     Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение

органами социальной защиты населения проверки указанных мною  сведений  о

составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена  семьи.

В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят.

     Решение об отказе  в  приеме  заявления  и  документов  (информации,

сведений, данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги,

прошу:  вручить  лично,  направить  по  месту  жительства   (фактического

проживания) в  форме  документа  на  бумажном  носителе;   направить по

электронной почте, (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  предоставлении  государственной  услуги  прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (фактического проживания)  в

форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).

     Об изменении обстоятельств, влияющих на право получения  социального

пособия, обязуюсь сообщить в двухнедельный срок.

     Органы социальной защиты населения  города  Севастополя  вправе  при

наличии необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственную

социальную помощь и ее размер, известив меня о принятом решении.

Дата "_____"________ 20______г. Подпись заявителя ___________________

Подпись специалиста, принявшего документы        ____________________

                                                 (расшифровка подписи)

______________________________

     <1> Указываются реквизиты  актовой  записи  о  расторжении   брака в

случае, если заявитель указал в  графе  "Семейное  положение"   статус "в

разводе". Указываются реквизиты  актовой  записи  о  заключении   брака в

случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою

в браке", "вдовец (вдова)".

     <2> Указываются в случае, если заявитель указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     <3> Указываются в случае, если заявитель  и  (или)  член  его  семьи

осуществляли уход  за  ребенком-инвалидом  в  возрасте  до  18   лет, или

инвалидом с детства I группы, или инвалидом I  группы,  или  престарелым,

нуждающимся по заключению лечебного учреждения в  постоянном  постороннем

уходе либо достигшим возраста 80  лет  в  период  расчета  среднедушевого

дохода   семьи.   В   случае   одновременного   ухода      за несколькими

нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по  каждому

нетрудоспособному лицу.

______________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы

     гр______________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления_________________________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Обязуюсь  сообщить  в  органы  социальной  защиты  населения  города

Севастополя в двухнедельный срок обо всех изменениях в семье, влияющих на

право и размер социального пособия (изменение  дохода  семьи,   выход на

работу,  помещение  детей  в  учреждения  на   полное   государственное

обеспечение, перемена места жительства, и др.).

     Органы социальной защиты населения  города  Севастополя  вправе  при

наличии необходимой  информации  пересмотреть  право  на  государственную

социальную помощь и ее размер, известив меня о принятом решении.

Дата "____"_______20___г. Подпись заявителя____________________

Подпись специалиста, принявшего документы________________________________

                                             (расшифровка подписи)

                       1. Сведения о доходах семьи

N п/п	Виды дохода	Кем получен доход	Место получения дохода
1	2	3	4
1. Заработная плата
1.1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью
2. Выплата военнослужащим
2.1.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы
3. Социальные выплаты
3.1.	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3.2.	Пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты по обязательному социальному страхованию и выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации
3.3.	Стипендии обучающимся, студентам, а также о размерах компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
3.4.	Выплаты безработным гражданам
3.5.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
4. Другие выплаты
4.1.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4.2.	Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4.3.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
4.4.	Алименты, получаемые членами семьи
4.5.	Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
4.6.	Дивиденды, проценты и иных доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации
4.7.	Проценты, полученные по вкладам в кредитных учреждениях
4.8.	Доходы, полученные заявителем или членами семьи за пределами Российской Федерации
4.9.	Иные доходы (указать вид дохода)

                 Раздел 2. Сведения об имуществе

                   2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес); площадь, (кв. м)	Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду
1	2	3	4	5
1	Земельные участки
2	Жилые дома
3	Квартиры
4	Дачи
5	Гаражи
6	Иное недвижимое имущество

______________________________

     <1> Указывается вид собственности (индивидуальная - когда  имущество

находится в единоличной собственности лица, представляющего  сведения  об

имуществе, или общая - когда имущество находится  в  собственности  лица,

представляющего сведения об имуществе, и иных  лиц  с  определением  доли

каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения

таких долей  (совместная  собственность);  для  совместной  собственности

указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности  которых

находится имущество; для долевой  собственности  указывается  доля  лица,

представляющего сведения об имуществе).

______________________________

                   2.2. Транспортные средства

N п/ п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности	Место регистрации	Сумма дохода, полученного от эксплуатации
1	2	3	4	5
1	Автомобили легковые
2	Маломерные суда
3	Автомобили грузовые
4	Автоприцепы
5	Мототранспортные средства
6	Сельскохозяйственная техника
7	Иные транспортные средства

     Раздел 3. Сведения о приобретении товаров, услуг, объектов

недвижимого имущества в течение 12 месяцев до месяца обращения

N п/п	Вид, наименование (товаров, услуг, объектов недвижимого имущества)	Сумма денежных средств, использованных на приобретение товаров, услуг, объектов недвижимого имущества (руб.)
1	2	3
2

Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

_____________________________________________________________________

Дата "____"__________ 20_____г. Подпись заявителя____________________