Приложение

Приложение
к указу Губернатора
Иркутской области
от 14 февраля 2024 года N 47-уг

"Приложение 1
к Положению о порядке
назначения,
и выплаты ежемесячных
доплат к страховой
пенсии по старости
и страховой пенсии
по инвалидности лицам,
замещавшим государственные
должности
Иркутской области

     В  государственное  учреждение  Иркутской  области, подведомственное

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области ________________________________________________________________,

расположенное по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

от гражданина ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью,

_________________________________________________________________________

                   день, месяц и год рождения)

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт):

серия ____________ N ______________, выдан (кем и когда) ________________

_________________________________________________________________________

замещавшего государственную должность Иркутской области _________________

_________________________________________________________________________

      (наименование государственной должности Иркутской области)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование   органа  государственной  власти  Иркутской  области,

государственного    органа    Иркутской  области,  в  котором  замещалась

            государственная должность Иркутской области)

     В случае подачи заявления представителем гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. представителя гражданина полностью,

_________________________________________________________________________

                     день, месяц и год рождения)

действующего на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона: _________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего   личность   представителя   гражданина

(паспорт):

серия _______________ N ____________ выдан (кем и когда) ________________

_________________________________________________________________________

                             Заявление

         об установлении ежемесячной доплаты к страховой

       пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности)

     В  соответствии  с Законом Иркутской области от 13 декабря 2010 года

N 125-ОЗ  "О государственных должностях Иркутской области" (далее - Закон

области  N 125-ОЗ) прошу назначить ежемесячную доплату к страховой пенсии

по старости (страховой пенсии по инвалидности).

     В  случае  изменения  места  жительства,  а  также  при  наступлении

обстоятельств,    установленных  частями 3, 8, 9 статьи 15, частями 3, 8,

9 статьи 16, частями  3, 8, 9 статьи 17 Закона области N 125-ОЗ, обязуюсь

проинформировать об этом ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование учреждения)

     Ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии  по  старости  (страховой

пенсии по инвалидности) прошу перечислять _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер    лицевого    счета,   наименование  банка,  иной  кредитной

          организации, организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаются копии документов:

     1) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность заявителя;

     2)   трудовая  книжка  и  (или)  сведения  о  трудовой  деятельности

заявителя;

     3)  справка  территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации по _____________________________________

о    размере    страховой   пенсии  по старости (инвалидности), а также о

размере    фиксированной    выплаты    к    страховой  пенсии,  повышений

фиксированной  выплаты  к страховой пенсии и сумм, полагающихся в связи с

валоризацией  пенсионных  прав, предусмотренных Федеральным законом от 17

декабря  2001 года  N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации",

на дату возникновения права на доплату к страховой пенсии;

     4)  справка  о  периодах  трудовой  деятельности,  включаемых в стаж

замещения  государственных  должностей Иркутской области, дающий право на

ежемесячную  доплату  к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по

инвалидности)1;

     5)  документ, содержащий сведения о размере денежного вознаграждения

и ежемесячного денежного поощрения 2.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  (далее  -  Федеральный  закон  N 152-ФЗ)  даю

согласие   на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  персональных данных, а именно: на сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Даю  согласие  на  обработку следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения,  адрес места жительства,

сведения  о трудовой деятельности, сведения о размере страховой пенсии по

старости  (инвалидности),  а  также  о  размере  фиксированной  выплаты к

страховой  пенсии,  повышений  фиксированной выплаты к страховой пенсии и

сумм,    полагающихся    в    связи    с  валоризацией  пенсионных  прав,

предусмотренных  Федеральным  законом от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О

трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации",  данные паспорта (или иного

документа,    удостоверяющего  личность),  и  иные  персональные  данные,

содержащиеся в документах, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Обработка  персональных  данных  осуществляется в целях установления

ежемесячной  доплаты  к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по

инвалидности) в соответствии с Законом области N 125-ОЗ.

     Настоящее  согласие  действует  с  момента  подписания до достижения

цели обработки персональных данных.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие полностью или

частично  по  моей инициативе на основании личного письменного заявления,

в  том числе и в случае ставших мне известными фактов нарушения моих прав

при  обработке  персональных данных. В случае получения моего письменного

заявления  об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия        при        наличии        оснований,      указанных     в

пунктах 2-11 части 1 статьи 6 Федерального закона N 152-ФЗ.

"___" ______________ 20____ г.   ________________________________________

           (дата)                        (подпись и расшифровка

                                           подписи гражданина)

_____________________________

     1  Для  лиц, замещавших государственные должности Иркутской области,

предусмотренные       пунктами   1.1, 2 - 5, 5.2,  5.3, 6 - 6.2,  8 - 10,

12 - 15, 17 - 26 части 2 статьи 2 Закона области 125-ОЗ;

     2    Для   лица,  замещавшего  областную  государственную  должность

Губернатора Иркутской области.".