Приложение N 1

"Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 17.08.2021 N ЕД-7-11/755 @

 

+-+         +-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+  ИНН | | | | | | | | | | | | |

   7900 4015         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                           +-+-+-+

                                       Стр.|0|0|1|

                                           +-+-+-+

 

    Форма по КНД 1112518

 

                                                  Заявление

            о подтверждении права налогоплательщика на получение социальных налоговых вычетов,

                предусмотренных подпунктами 2, 3, 4 (в части социального налогового вычета

            в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни)

                      и 7 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации

 

                                           +-+-+-+-+

Представляется в налоговый орган (код)     | | | | |

                                           +-+-+-+-+

 

Сведения о налогоплательщике

 

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество(1)    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения  | | |.| | |.| | | | |

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

 

                    +-+-+                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Код вида документа  | | |         Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    +-+-+                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер контактного телефона  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

В соответствии с пунктом 2 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на получение в

+-+-+-+-+

| | | | | году социальных налоговых вычетов по налогу на доходы физических лиц.

+-+-+-+-+

 

                        +-+-+-+                                                                   +-+-+-+

Заявление составлено на | | | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах

                        +-+-+-+                                                                   +-+-+-+

------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------

        Достоверность и полноту сведений, указанных         |     Заполняется работником налогового органа

           в настоящем заявлении, подтверждаю:              |        Сведения о представлении заявления

+-+                                                         |

| | 1 - налогоплательщик                                    |                                           +-+-+

+-+ 2 - представитель налогоплательщика                     |       Данное заявление представлено (код) | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |     +-+-+-+                               +-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                   | на  | | | |  страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |     +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                   | с приложением подтверждающих документов

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |                  +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   | или их копий на  | | | |   листах

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                   |                  +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   | Дата представления      +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

(фамилия, имя, отчество(1) представителя налогоплательщика) | заявления               | | |.| | |.| | | | |

                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+           |                         +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Подпись ______________ Дата | | |.| | |.| | | | |           |

                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+           |

         Наименование и реквизиты документа,                |

подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика  |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                   |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |  _____________________________   __________________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |         Фамилия, И.О.(1)                   Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                   |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   |

 

     (1) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

+-+                                                                                                                    +-+

+-+                                                                                                                    +-+

 

+-+         +-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+штрих-код+-+  ИНН | | | | | | | | | | | | |

   7900 4022         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                           +-+-+-+

                                       Стр.| | | |

                                           +-+-+-+

 

     Фамилия ______________________________________________________ И. __________________ О.(1) ________________________

 

Налоговые вычеты планирую получать у работодателя (налогового агента)   010

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(полное наименование организации / фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)

 

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН  020  | | | | | | | | | | | | |         КПП  030  | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в общей сумме (руб. коп.)  040  | | | | | | | | | | | | | |.| | | , из них:

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

                                                                                                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за дорогостоящие виды лечения в медицинских организациях, у               050  | | | | | | | | | | | |.| | |

индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность                           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

                                                                                                           +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за обучение моих детей в возрасте до 24 лет, подопечных в возрасте до 18          060  | | | | | | | |.| | |

лет, бывших подопечных после прекращения опеки или попечительства в возрасте до 24 лет по                  +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

                                                                                                              +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за мое обучение в организациях, осуществляющих образовательную                       070  | | | | | | |.| | |

деятельность, а также за обучение брата (сестры) в возрасте до 24 лет по очной форме обучения в               +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

организациях, осуществляющих образовательную деятельность, супруга (супруги) по очной форме

обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

                                                                                                              +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными         080  | | | | | | |.| | |

предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, мне, супругу (супруге), родителям,               +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе

усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным в возрасте до 24

лет, после прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по

очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

                                                                                                              +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения, назначенных лечащим            090  | | | | | | |.| | |

врачом мне, супругу (супруге), родителям, моим детям (в том числе усыновленным) в возрасте до 18 лет (до      +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются обучающимися по очной форме обучения в

организациях, осуществляющих образовательную деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет,

бывшим подопечным в возрасте до 24 лет, после прекращения опеки или попечительства, если указанные

граждане являются обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность

                                                                                                              +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме страховых взносов, уплаченных по договорам добровольного личного страхования, а также по         100  | | | | | | |.| | |

договорам добровольного страхования супруга (супруги), родителей, моих детей (в том числе                     +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

усыновленных) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются

обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечных в возрасте до 18 лет, бывших подопечных в возрасте до 24 лет, после

прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

                                                                                                              +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме страховых взносов по договору (договорам) добровольного страхования жизни, если такие            110  | | | | | | |.| | |

договоры заключаются на срок не менее пяти лет, заключенному (заключенным) со страховой организацией          +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в мою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе вдовы, вдовца), родителей (в том числе усыновителей),

моих детей (в том числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством)

                                                                                                              +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

в сумме, уплаченной за физкультурно-оздоровительные услуги, оказанные мне, моим детям (в том числе       120  | | | | | | |.| | |

усыновленным) в возрасте до 18 лет (до 24 лет, если дети (в том числе усыновленные) являются                  +-+-+-+-+-+-+ +-+-+

обучающимися по очной форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность), подопечным в возрасте до 18 лет, бывшим подопечным в возрасте до 24 лет, после

прекращения опеки или попечительства, если указанные граждане являются обучающимися по очной

форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, физкультурно-

спортивными организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими деятельность в

области физической культуры и спорта в качестве основного вида деятельности

 

                  Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

                    ___________________________ (подпись)          __________________________ (дата)".

+-+                                                                                                                           +-+

+-+                                                                                                                           +-+