Приложение N 5. Форма отчета об оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях в отделениях выездной патронажной службы

Приложение N 5
к приказу Комитета
по здравоохранению
Псковской области
от 22.02.2024 N 174

         Форма отчета об оказании паллиативной медицинской помощи

     в амбулаторных условиях в отделениях выездной патронажной службы

Наименование медицинской организации:

_________________________________________________________________________

За период:

_________________________________________________________________________

N	Показатель	Значение
1.	Количество пациентов, поставленных на учет отделения выездной патронажной службы (далее - отделение ВПС):
1.1.	Всего, чел.
	Из них:
1.2	Лиц, старше трудоспособного возраста
	В том числе:
1.3.	Направленных в отделение ВПС по решению врачебной комиссии, чел.
1.4.	Ранее получавших паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях и переведенных в отделение ВПС, чел.
2.	Количество пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь в отделении ВПС:
2.1.	Всего, чел.
	Из них:
2.2	Лиц, старше трудоспособного возраста
	В том числе:
2.3.	Количество пациентов со стомами, чел.
2.4.	Количество одиноких пациентов, чел.
2.5.	Количество пациентов, нуждающихся в социальной помощи, чел.
3.	Количество пациентов, признанных на основании решения врачебной комиссии, проведенной по инициативе медицинских работников отделения ВПС, не имеющими показаний к паллиативной медицинской помощи, чел.
4.	Количество посещений пациентов, получающих паллиативную медицинскую помощь в отделении ВПС:
4.1.	Всего посещений, ед.
	Из них:
4.2	К лицам, старше трудоспособного возраста
	В том числе:
4.3.	Врачом по паллиативной медицинской помощи отделения ВПС, ед.
4.4.	В том числе врачами-специалистами, шт.