Приложение

Приложение
к приказу министерства
социальной политики
Красноярского края
от 26.02.202 N 20-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению единовременной адресной
материальной помощи отдельным категориям
граждан на развитие личного подсобного хозяйства

                                    Начальнику территориального отделения

                                    КГКУ "УСЗН"

                                    по __________________________________

                                    району (города) Красноярского края

                            Заявление

     о предоставлении единовременной адресной материальной помощи

  отдельным категориям граждан на развитие личного подсобного хозяйства

     Я __________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

имею следующее обстоятельство (подчеркнуть):

     а) наличие трех и более детей до  достижения  ими  возраста   18 лет

(детей, достигших возраста 18 лет  и  обучающихся  в  общеобразовательных

организациях, - до  окончания  ими  обучения  и  (или)  детей,  достигших

возраста 18 лет и обучающихся по очной форме обучения в  профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образования (за исключением обучения  по  дополнительным  образовательным

программам),  -  до  достижения  ими  возраста  23  лет),  в    том числе

усыновленных,  пасынков,   падчериц,   а   также   приемных,   опекаемых,

находящихся под  попечительством,  проживающие  совместно,  среднедушевой

доход которых по  независящим  от  них  причинам  не  превышает  величину

прожиточного  минимума,  установленную   для   соответствующих   основных

социально-демографических  групп  населения  по  соответствующей   группе

территорий Красноярского края (далее - малоимущие многодетные семьи);

     б)  наличие  в  собственности  (пользовании)   земельного   участка,

предоставленного и (или) приобретенного для  ведения  личного  подсобного

хозяйства.

     Прошу предоставить мне единовременную адресную  материальную  помощь

на развитие личного подсобного хозяйства.

     Описание  обстоятельств,  объективно  нарушающих   жизнедеятельность

гражданина  (семьи),  которые  планируется  преодолеть     (полностью или

частично) с использованием единовременной адресной материальной помощи на

развитие личного подсобного хозяйства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Единовременная   адресная   материальная   помощь     необходима для

выполнения следующих мероприятий  (действий),  направленных  на  развитие

личного подсобного хозяйства гражданина (семьи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Единовременную адресную материальную помощь прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  /--------------------------------------------------------\

N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

  \--------------------------------------------------------/

     открытый в _________________________________________________________

                             (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета   обязуюсь   сообщить     об   этом в

территориальное отделение КГКУ  "УСЗН"  по  _____________________  району

(городу) Красноярского края.

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     О принятом решении прошу направить уведомление:

     1. По электронной почте: ___________________________________________

     2. На бумажном носителе по адресу: _________________________________

     Адрес  места   жительства   (пребывания)   обратившегося   заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           /--------------------------------------

Номер контактного телефона |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

заявителя                  ---------------------------------------/

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     Место работы членов семьи (включая работу по совместительству):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности матери, отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца:  ________________

рублей.

     Среднедушевой  доход  <*>  семьи: __________________________ рублей.

     Сведения о земельном участке, находящемся во владении  (пользовании)

членов семьи:

N п/п	Вид земельного участка	Основание владения (пользования)	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Период (указывается дата окончания права пользования/бессрочно)
1	2	3	4	5	6

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Мне известно, что в  соответствии  с  действующим  законодательством

семье,  среднедушевой  доход  которой  превышает  величину   прожиточного

минимума, единовременная адресная материальная помощь не предоставляется,

достоверность  сведений,   содержащихся   в   заявлении   и   прилагаемых

документах, подлежит  проверке  территориальным  отделением  КГКУ  "УСЗН"

по_____________________ району (городу) Красноярского края.

     Дата _________________ Подпись заявителя ___________________________

     Согласие совершеннолетних членов семьи на  получение  единовременной

адресной материальной помощи на развитие личного подсобного хозяйства:

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     Согласие на обработку персональных данных

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих  персональных  данных

(в том числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты   и места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

образования,  профессии,  доходов,  другой  информации),  включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. заявителя         подпись          дата

     Заявление принято

     N _________________________________

     Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

     ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ N ____________ от _____________ 20 года

     N _________________________________

     Регистрационный номер заявления

	Принял
	к-во документов	дата	подпись, Ф.И.О.