Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 22.02.2024 N 171

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава администрации ____________

                                         района города Ростова-на-Дону

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "____"______________ 20___ г.

                                         М.П.

                               Заключение

 об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

   чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности

               гражданина и членов его семьи в результате

               __________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства (регистрации): __________________________________.

Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________.

Члены семьи пострадавшего (степень родства): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении гражданина ____________________________

и членов его семьи ______________________________________________________

                          (подтверждается или не подтверждается)

на основании: __________________________________________________________.

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

________________________________________________________________________.

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания)
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего

Вывод  комиссии: в  результате  визуального  обследования  факт нарушения

условий жизнедеятельности гражданина __________________________________ и

членов его семьи _______________________________________________________.

                    (подтверждается или не подтверждается)

Председатель комиссии:

________________________________________________________________________.

              (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:

________________________________________________________________________,

              (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

________________________________________________________________________,

              (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

________________________________________________________________________.

              (должность, подпись, фамилия, инициалы, дата)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко