Приложение 1

Приложение 1

                                                        В Администрацию

                                             муниципального образования

                                             "Анивский городской округ"

                           Заявление

          о предоставлении земельного участка в безвозмездное

         пользование в случае если сведения о земельном участке

           внесены в государственный кадастр недвижимости

От _____________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. физического лица полностью)

дата рождения ___________ паспорт серии _________ N _____________________

код подразделения ____________,

________________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. _________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

СНИЛС: _________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства физического лица:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________,

номер свидетельства  участника  Государственной  программы  по   оказанию

содействия    добровольному    переселению    в   Российскую    Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, установленного  Правительством

Российской Федерации образца, если заявление о предоставлении  земельного

участка в безвозмездное пользование подано иностранным   гражданином  или

лицом без гражданства, являющимися участниками Государственной  программы

по оказанию содействия добровольному переселению в  Российскую  Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом: _____________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                  (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ______________ паспорт серии _________ N __________________

код подразделения ______________,

________________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. _________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

Адрес регистрации по месту  жительства  физического  лица  (представителя

заявителя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый  адрес   (адрес фактического проживания),   контактный   телефон

действующего   от   имени    физического  лица на основании доверенности,

удостоверенной __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" _________________ г., N в реестре ________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

     Прошу  предоставить  земельный  участок  в безвозмездное пользование

сроком на

     пять   лет  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  01.05.2016

N 119-ФЗ  "Об  особенностях  предоставления гражданам земельных участков,

находящихся    в    государственной  или  муниципальной  собственности  и

расположенных  в  Арктической  зоне  Российской  Федерации  и  на  других

территориях  Севера,  Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о

внесении    изменений    в   отдельные  законодательные  акты  Российской

Федерации":

1. Кадастровый номер земельного участка ________________________________;

2. Площадь земельного участка ____________________________________ кв. м;

3. Разрешенное использование ___________________________________________.

     Прошу направить проект договора безвозмездного пользования земельным

участком, иные документы следующим способом (выбрать способ):

- лично;

- по почтовому адресу:

- по адресу электронной почты;

- с использованием ФИС "На Дальний Восток".

Даю  согласие  (наименование органа местного самоуправления) на обработку

моих персональных данных, в том числе на  передачу  третьим  лицам   моих

персональных  данных   (фамилия,  имя,  отчество гражданина), мой адрес и

другие данные, позволяющие идентифицировать меня:

- для их обработки   (систематизации,  накопления,   хранения,  уточнения

(обновления,   изменения), использования, уничтожения, в целях реализации

моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей);

- для подготовки и направления обоснованных ответов  третьим   лицам   по

заявлениям третьих лиц,  в  том  числе по заявлениям, поданным в порядке,

установленном   Федеральным законом   от 02.05.2006 N 59-ФЗ   "О  порядке

рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- документ, подтверждающий полномочия представителя  заявителя  в случае,

если с заявлением обращается представитель заявителя;

- копия свидетельства участника Государственной  программы  по   оказанию

содействия     добровольному   переселению   в    Российскую    Федерацию

соотечественников,  проживающих за рубежом, установленного Правительством

Российской Федерации образца, если заявление о предоставлении  земельного

участка в безвозмездное пользование подано  иностранным  гражданином  или

лицом  без гражданства, являющимися участниками Государственной программы

по оказанию   содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом.

Одновременно   с   копиями    документов  предъявляются  оригиналы    для

установления их тождественности.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. физического лица или его представителей)

"___" _________ 20___ г.

Заявление принял:

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность, подпись должностного лица,

                 принявшего заявление, дата приема)