Приложение 2

Приложение 2

                                                        В Администрацию

                                             муниципального образования

                                             "Анивский городской округ"

                              Заявление

                  о предоставлении земельного участка

                 в безвозмездное пользование в случае,

              если требуется образование земельного участка

От _____________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. физического лица полностью)

дата рождения ____________ паспорт серии _________ N ____________________

код подразделения _________________,

________________________________________________________________________,

              (иной документ, удостоверяющий личность)

Выдан "____" ______________ г. _________________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

СНИЛС: _________________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства физического лица:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый адрес (адрес фактического проживания), контактный телефон:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________________,

номер  свидетельства  участника  Государственной  программы  по  оказанию

содействия    добровольному   переселению    в    Российскую    Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, установленного  Правительством

Российской Федерации образца, если заявление о предоставлении  земельного

участка в безвозмездное пользование подано  иностранным  гражданином  или

лицом  без гражданства, являющимися участниками Государственной программы

по  оказанию  содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом: _____________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                  (представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения______________ паспорт серии __________ N __________________

код подразделения ________________,

________________________________________________________________________,

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. _________________________________________,

                                       (когда и кем выдан)

Адрес регистрации по месту жительства  физического  лица   (представителя

заявителя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

почтовый   адрес   (адрес  фактического  проживания), контактный телефон,

действующего от имени  физического  лица   на   основании   доверенности,

удостоверенной __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"____" _________________ г., N в реестре ________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                         (наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное  пользование  сроком

на  пять лет в  соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ

"Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся

в  государственной  или  муниципальной   собственности  и расположенных в

Арктической   зоне   Российской Федерации и на других территориях Севера,

Сибири  и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в

отдельные законодательные акты Российской Федерации":

1. Площадь земельного участка ____________________________________ кв. м;

2. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера  земельных

участков,  из   которых   в  соответствии со схемой размещения земельного

участка предусмотрено   образование  испрашиваемого земельного участка, в

случае если сведения о таких земельных участках внесены в государственный

кадастр недвижимости ___________________________________________________;

3. Разрешенное использование (указывается по желанию заявителя)

________________________________________________________________________.

Прошу  направить проект  договора  безвозмездного  пользования  земельным

участком, иные документы следующим способом (выбрать способ):

- лично;

- по почтовому адресу:

- по адресу электронной почты;

- с использованием ФИС "На Дальний Восток".

Даю согласие (наименование органа местного самоуправления)  на  обработку

моих персональных данных, в том числе  на  передачу  третьим  лицам  моих

персональных   данных   (фамилия,  имя, отчество гражданина), мой адрес и

другие данные, позволяющие идентифицировать меня:

- для их обработки  (систематизации,  накопления,   хранения,   уточнения

(обновления, изменения), использования, уничтожения, в  целях  реализации

моих прав и контроля за исполнением моих обязанностей;

- для подготовки и направления  обоснованных  ответов  третьим  лицам  по

заявлениям третьих лиц, в том числе по заявлениям,  поданным  в  порядке,

установленном   Федеральным законом от  02.05.2006   N 59-ФЗ  "О  порядке

рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

К заявлению прилагаются:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- схема размещения  земельного  участка  в случае, если земельный участок

предстоит образовать;

- документ,  подтверждающий  полномочия представителя заявителя в случае,

если с заявлением обращается представитель заявителя;

- копия свидетельства участника  Государственной  программы  по  оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, установленного  Правительством

Российской Федерации образца, если заявление о предоставлении  земельного

участка в безвозмездное пользование подано  иностранным  гражданином  или

лицом  без гражданства, являющимися участниками Государственной программы

по оказанию  содействия  добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом.

Одновременно   с   копиями   документов   предъявляются   оригиналы   для

установления их тождественности.

Заявитель:

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. физического лица или его представителей)

"__" _________ 20___ г.

Заявление принял:

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность, подпись должностного лица,

                принявшего заявление, дата приема)