Приложение. Заявление о выкупе жилого помещения

Приложение
к Перечню документов, необходимых
для рассмотрения заявлений граждан
о выкупе занимаемых по договору
найма жилых помещений

Департамент муниципальной собственности Администрации

города Ханты-Мансийска

от _______________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нанимателя

_________________________________

и граждан, совместно с ним проживающих)

________________________________,

проживающего (их) по адресу: ______

_________________________________

________________________________,

тел.: _____________________________

Заявление

Прошу (просим) Вас передать мне (нам) в собственность по договору купли-продажи занимаемое мной (нами) по договору найма жилое помещение муниципального жилищного фонда коммерческого использования, расположенное по адресу: ____________________________

________________________________________________________________.

Подтверждаю(ем), что вышеуказанное жилое помещение является для меня (нас) единственным местом жительства на территории Российской Федерации, иных жилых помещений в собственности, на условиях договора социального найма, найма, найма специализированного жилого помещения фонда государственного и муниципального жилищного фонда не имею (не имеем).

С условиями передачи мне (нам) в собственность жилого помещения, предусмотренными статьей 24 Положения о порядке управления и распоряжения жилищным фондом, находящимся в собственности города Ханты-Мансийска, утвержденного решением Думы города Ханты-Мансийска от 25.11.2011 N 131, в том числе определения цены приобретаемого жилого помещения по рыночной стоимости, в соответствии с Федеральным законом от 29.07.1998 N 135-ФЗ "Об оценочной деятельности в Российской Федерации" в размере ________________________________________________________ ознакомлен(ы) и обязуюсь(емся) их выполнять.

Указанная мной (нами) информация и представленные документы являются правдивыми и полными. Против проверки указанных мной (нами) сведений и предоставленных документов не возражаю (ем).

Мне (нам) известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в передачи мне (нам) в собственность жилого помещения.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку Департаментом муниципальной собственности Администрации города Ханты-Мансийска (далее - Оператор), уполномоченными органами местного самоуправления моих (наших) персональных данных, включающих:

фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимые для передачи мне (нам) в собственность жилого помещения.

Предоставляю (ем) Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для передачи мне (нам) в собственность жилого помещения.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими (нашими) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо вручения его лично представителю Оператора.

Подписи нанимателя и граждан, совместно с ним проживающих:

__________  _______________________________         "___" ______ 20___ года

  (подпись)  (ФИО (отчество - при наличии), собственноручно)

__________  _______________________________          "___" ______ 20___ года

  (подпись)  (ФИО (отчество - при наличии), собственноручно)

__________  _______________________________          "___" ______ 20___ года

  (подпись)  (ФИО (отчество - при наличии), собственноручно)

Заявление принято __________________ время (часы, минуты) __________.

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N__________ от "___"_________ 20____года.

Подпись должностного лица _____________________

Заявление подписывается гражданами на каждом листе