Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Пермского края
от 22.02.2024 N 33-01-03-191

"Приложение 1
к Положению
о реализации мероприятия
по организации временного
пребывания детей-инвалидов
в принимающих семьях

                                                                    Форма

                                          Руководителю __________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                       (ФИО руководителя)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                   ФИО заявителя (законного представителя

                                                        ребенка-инвалида)

                                          _______________________________

                                                       (место жительства)

                                          _______________________________

                                             (номер контактного телефона)

                                Заявление

           на участие в реализации мероприятия по организации

       временного пребывания детей-инвалидов в принимающих семьях

     Прошу  включить  в  состав  участников  мероприятия  по  организации

временного    пребывания    детей-инвалидов    в       принимающих семьях

ребенка-инвалида:

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения)

     свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

     ____________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

     серия ___________________, N ______________________________________,

     выданное(ый) ____________________________ "___" __________ _____ г.,

     место жительства:

     ____________________________________________________________________

     При реализации мероприятия  интересы  ребенка-инвалида  представляют

родители (законные представители):

     1. ________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия __________________, N ______________________________,

     выдан __________________________________________ "___" _________ г.,

     место жительства: _________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

     паспорт: серия _______________________________, N _________________,

     выдан _______________________________________ "___" ____________ г.,

     место жительства: _________________________________________________.

     С  условиями  участия  в  мероприятии  по   организации   временного

пребывания детей-инвалидов в принимающих семьях ознакомлен(ны), обязуемся

их выполнять.

     Настоящим  подтверждаю(ем)  свое  согласие   на     обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,    использование,

распространение) Министерством труда  и  социального  развития  Пермского

края и его  подведомственным  учреждением  своих  персональных   данных и

персональных данных членов моей семьи, включая сведения о фамилии, имени,

отчестве, документе, удостоверяющем личность, годе, месяце, дате и  месте

рождения,  месте  проживания,  семейном,  социальном  положении,  составе

семьи, сведения об инвалидности, степени ограничения жизнедеятельности, в

целях  участия  в  реализации  мероприятия  по   организации   временного

пребывания детей-инвалидов в принимающих семьях.

     К заявлению приложены:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     "___" _________ 20__ г. _________________________

                               Подпись/расшифровка

     Заявление с приложениями принято

     ___________________________________________ "___" __________ 20__ г.

     (должность,  ФИО  должностного  лица,

    принявшего заявление, дата принятия)".