Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
Костромской области
от 26 февраля 2024 г. N 60-а

Форма

(Угловой штамп (при наличии) с наименованием      Директору департамента

ИНН заявителя и исходящими реквизитами                  государственного

документа)                                                 регулирования

                                                           цен и тарифов

                                                     Костромской области

                                                  ______________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                Заявление

     В  соответствии  с  порядком  предоставления  субсидий из областного

бюджета  газоснабжающим организациям на возмещение недополученных доходов

в  связи  с  оказанием  услуг  по реализации природного газа населению на

территории   Костромской  области  по  регулируемым  ценам,  утвержденным

постановлением  администрации Костромской области от 25 декабря 2017 года

N 504-а    "О  порядке  предоставления  субсидий  из  областного  бюджета

газоснабжающим  организациям на возмещение недополученных доходов в связи

с  оказанием  услуг по реализации природного газа населению на территории

Костромской  области  по регулируемым ценам" (далее - Порядок), прошу Вас

принять  предложение  на  участие  в отборе на предоставление субсидий из

областного    бюджета    газоснабжающей    организации    на   возмещение

недополученных    доходов   в  связи  с  оказанием  услуг  по  реализации

природного  газа  населению  Костромской  области по регулируемым ценам и

предоставить  субсидию из областного бюджета на возмещение недополученных

доходов   в  связи  с  оказанием  услуг  по  реализации  природного  газа

населению Костромской области по регулируемым ценам в сумме

________________________________________________________________________.

                          (сумма прописью)

     Субсидию прошу перечислить на расчетный/корреспондентский счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (платежные реквизиты получателя субсидии)

     1. Подтверждаю:

     1) достоверность  и  полноту  информации, содержащейся  в настоящем

заявлении, и прилагаемых к нему документах;

     2) соответствие  требованиям,  установленным  подпунктом 4 пункта 5

Порядка.

     2. Об  ответственности  за  представление  заведомо   недостоверной

информации в документах на предоставление субсидии предупрежден.

     3. Юридический адрес: ______________________________________________

     4. Фактический адрес: ______________________________________________

     5. Телефон/факс/: __________________________________________________

     6. Адрес электронной почты: ________________________________________

Главный бухгалтер __________________ ____________________________________

                      (подпись)                      (Ф.И.О.)

Руководитель _________________ __________________________________________

                (подпись)                         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"__" ____________ 20__ Г.

Поступило  в  департамент  государственного  регулирования  цен и тарифов

Костромской области

___________ _____________________________ _______________________________

  (дата)    (подпись ответственного лица)             (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

   (отметка о соответствии или несоответствии документов установленным

                               требованиям)