Приложение. Заявление о перечислении денежного вознаграждения

Приложение
к Положению
о порядке и размере выплаты
денежного вознаграждения гражданам
Российской Федерации за сообщение
достоверной информации о нарушениях
природоохранного законодательства
Российской Федерации, совершенных
на землях лесного фонда Ямало -
Ненецкого автономного округа

                              В департамент природных ресурсов и экологии

                              Ямало-Ненецкого автономного округа

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                           дата рождения)

                              паспортные данные: ________________________

                              ___________________________________________

                                (номер, серия, дата выдачи, кем выдан,

                                адрес регистрации по месту жительства)

                              телефон: __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перечислить  мне  денежное  вознаграждение  в размере _______

______________________ рублей на банковский счет по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты текущего счета, открытого в российской кредитной

                             организации),

за сообщение мной достоверной информации в ______________________________

_________________________________________________________________________

   (указать, куда была направлена информация: в департамент природных

  ресурсов и экологии Ямало-Ненецкого автономного округа, региональную

 диспетчерскую службу лесного хозяйства окружного автономного учреждения

                             "Леса Ямала")

о _______________________________________________________________________

    (информация о сообщенных нарушениях, совершенных на землях лесного

    фонда Ямало-Ненецкого автономного округа, дата и способ сообщения)

     К заявлению прилагаются:

     1)  копия  паспорта или иного документа, удостоверяющего личность на

______ листах;

     2)    копия    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования  или  иного  документа, подтверждающего регистрацию в системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     3)  копия  свидетельства  о  постановке  на  учет в налоговом органе

физического  лица  по месту жительства на территории Российской Федерации

(при наличии).

__________________  _________________  __________________________________

      (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

                       Оборотная сторона заявления

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, адрес

                             регистрации)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля  2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  выражаю (ем) свое согласие на

обработку  департаментом  природных  ресурсов  и экологии Ямало-Ненецкого

автономного округа моих персональных данных.

     1.    Департамент  природных  ресурсов  и  экологии  Ямало-Ненецкого

автономного  округа (далее - оператор) вправе осуществлять обработку моих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    использование,  блокирование,

уничтожение  моих  персональных  данных)  в  документарной  и электронной

форме.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта),  данные,  подтверждающие  регистрацию  в  системе индивидуального

(персонифицированного)  учета  (страховой  номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)).

     3.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранения персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласия  не  требуется  или  не  будет

требоваться    в  силу  действующего  законодательства.  Настоящий  пункт

является    соглашением  между  мной  и  оператором  об  изменении  срока

прекращения  обработки  моих персональных данных после поступления отзыва

настоящего согласия.

     4.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5.  Я  даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.

__________________  _________________  __________________________________

      (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)