Приложение 1. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 26 февраля 2024 года N 280

Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Республики Крым.

2. Для целей настоящего Регламента к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) I60 - I64, G45 - G46.

3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется с соблюдением преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам (диагностики, лечения и диспансерного наблюдения) с целью снижения уровня смертности, инвалидизации, увеличения продолжительности жизни населения Республики Крым.

4. Этапы оказания медицинской помощи больным с ОНМК/ с подозрением на ОНМК:

4.1. Догоспитальный этап:

4.1.1. оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК/ с подозрением на ОНМК проводится выездными бригадами скорой медицинской помощи, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи (далее - бригады СМП);

4.1.2. при постановке предварительного диагноза ОНМК врач (фельдшер) бригады СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и медицинскую эвакуацию пациента в медицинскую организацию, в структуре которой организовано первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) или региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) в соответствии с приложением 7 к приказу, действуя согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение 1 к настоящему регламенту).

4.1.3. при установлении или подозрении диагноза ОНМК врач (фельдшер) бригады СМП осуществляет информирование РСЦ/ПСО в телефонном режиме по выделенным для осуществления взаимодействия номерам телефонов структурных подразделений РСЦ и ПСО о пациенте с подозрением на НМК и предположительном времени его доставки;

4.1.4. госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК.

Пациенты с тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации, психическими заболеваниями в стадии обострения и некурабельной формой онкологического заболевания госпитализируются в профильные стационары согласно утвержденному графику дежурств;

4.1.5. бригада СМП ожидает подтверждения/исключения диагноза ОНМК.

При исключении диагноза ОНМК бригада СМП обеспечивает медицинскую эвакуацию пациента в профильный стационар (согласно утвержденному графику дежурств).

4.2. Стационарный этап:

4.2.1. при поступлении в ПСО/РСЦ пациента с ОНМК/подозрением на ОНМК в экстренном порядке осматривается дежурным врачом-неврологом, который:

оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма пациента с признаками ОНМК;

организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови;

4.2.2. после проведения мероприятий, указанных в пункте 4.2.1 настоящего регламента, пациент с ОНМК/подозрением на ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской для проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза.

Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается оформляется не позднее 40 минут после произведения исследования;

4.2.3. при подтверждении диагноза ОНМК пациенты с ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (БРИТ).

Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до госпитализации в ПСО/РСЦ не должно превышать 60 минут.

Длительность пребывания больного с ОНМК в БРИТ определяется тяжестью состояния больного и составляет не менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК;

4.2.4. в БРИТ пациенту с ОНМК проводится:

- в течение 3 часов с момента поступления:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.);

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания;

оценка нутритивного статуса;

лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма);

общий анализ мочи;

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

дуплексное сканирование транскраниальное;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК;

- в течение всего срока пребывания:

мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа);

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа);

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса;

ранняя медицинская реабилитация;

- при наличии медицинских показаний:

транскраниальная микроэмболодетекция;

транскраниальное допплеровское мониторирование;

эхокардиография трансторакальная;

системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия;

4.2.5. при окклюзии основной и среднемозговой артерий у больных, находящихся в "терапевтическом окне"; ишемическом инсульте в "терапевтическом окне" при наличии противопоказаний к системному тромболизису; неэффективном системном тромболизисе пациенту с ОНМК проводится региональный катетерный (селективный) тромболизис;

4.2.6. пациентам от 18 до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом показано, с учетом противопоказаний:

в случае если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа, проведение внутривенной тромболитической терапии и (или) тромбоэмболэктомия в условиях БРИТ;

в случае если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 6 часов, проведение тромбоэмболэктомия в условиях БРИТ;

4.2.7. пациентам, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация врачом-нейрохирургом в срок, не превышающий 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования.

Решение о тактике лечения принимается врачебной комиссией ПСО/РСЦ;

4.2.8. пациентам со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация врачом-нейрохирургом.

Решение о тактике лечения принимается врачебной комиссией ПСО/РСЦ;

4.2.9. при наличии показаний для проведения церебральной ангиографии, селективного тромболизиса, стентирования сосудов головного мозга организуется проведение консультации специалистами (врач-невролог, врач-нейрохирург, врач по рентген-эндоваскулярным методам диагностики и лечения) РСЦ ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (далее - ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко"), в том числе с применением телемедицинских технологий, для определения дальнейшей тактики лечения пациента.

Медицинское заключение/протокол консилиума врачей по результатам проведенной телемедицинской консультации оформляется в срок не более 1 часа от момента получения запроса на проведение телемедицинской консультации.

Решение о переводе пациента в ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" по результатам проведенной телемедицинской консультации принимается консультантами (врачами - участниками консилиума);

4.2.10. при необходимости проведения пациенту у с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.

5. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

6. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, начинает проводиться в острейший (до 72 часов) и острый периоды заболевания мультидисциплинарной реабилитационной командой отделения ранней медицинской реабилитации при взаимодействии с лечащим врачом - первый этап медицинской реабилитации.

7. После окончания срока лечения в стационарных условиях дальнейшая тактика лечения больного с ОНМК определяется консилиумом врачей.

При сохранении нарушения функционирования пациент при отсутствии противопоказаний направляется на второй этап медицинской реабилитации в отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы.

8. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в соответствии с Алгоритмом взаимодействия медицинских организаций Республики Крым при организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация", утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 11 апреля 2022 года N 1109 "Об организации медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослому населению Республики Крым".

Для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по медицинской реабилитации, включая этап медицинской реабилитации и группу медицинской организации, применяется шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

9. Пациенты с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.

10. Пациенты, нуждающиеся в протезировании функции внешнего дыхания, требующие пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, по окончании лечения в ПСО/РСЦ переводятся в соответствующие отделения реанимации и интенсивной терапии общего профиля городских и районных медицинских организаций Республики Крым по месту жительства.