Приложение 3. Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 26 февраля 2024 года N 280

Регламент оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

1. Настоящий регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Республики Крым.

2. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) на основе принципа единства подходов и преемственности на всех этапах лечебных мероприятий и медицинской эвакуации с приоритетом мероприятий по раннему восстановлению коронарного кровотока (тромболитическая терапия, малоинвазивные хирургические вмешательства).

3. Этапы оказания медицинской помощи пациентам с ОКС:

3.1. Догоспитальный этап:

3.1.1 при обращении пациента (других лиц) в службу скорой медицинской помощи (далее - СМП) диспетчер (фельдшер, медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи осуществляет диалог с применением алгоритма приема вызовов СМП при ОКС (приложение 1 к настоящему регламенту);

3.1.2 оказание медицинской помощи пациентам с ОКС проводится выездными бригадами скорой медицинской помощи, выездными экстренными консультативными бригадами скорой медицинской помощи (далее - бригады СМП) согласно утвержденным алгоритмам (приложение 4 к настоящему положению) с учётом критериев отбора (приложение 2 к настоящему регламенту);

3.1.3 при установлении или подозрении диагноза ОКС врач (фельдшер) бригады СМП осуществляет информирование РСЦ/ПСО в телефонном режиме по выделенным для осуществления взаимодействия номерам телефонов структурных подразделений РСЦ и ПСО о пациенте с подозрением на ОКС и предположительном времени его доставки;

3.1.4 медицинская эвакуация пациентов при установлении или подозрении ОКС на территории Республики Крым осуществляется бригадами СМП в соответствии с приложением 7 к приказу.

Начало эвакуации пациента с подозрением на ОКС осуществляется в кратчайшие сроки (не позднее 30 минут) от момента постановки диагноза с обязательным предварительным информированием дежурного врача РСЦ/ПСО врачом (фельдшером) СМП о потенциальной госпитализации пациента с ОКС;

3.1.5. при ОКС с подъемом ST в случае невозможности выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (далее - ЧКВ) в течение 120 минут после постановки диагноза (неготовности рентген-операционной к моменту доставки пациента с подозрением на ОКС бригадой СМП, превышения 60 минут доставки пациента с подозрением на ОКС бригадой СМП), врач (фельдшер) бригады СМП проводит тромболитическую терапию при отсутствии противопоказаний;

3.1.6. абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:

- геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности;

- ишемический инсульт в предшествующие шесть месяцев;

- травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация;

- большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего месяца;

- желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца;

- периодические кровотечения (исключая месячные);

- диссекция аорты;

- пункции в течение суток (биопсия печени, люмбарная пункция);

- аллергическая реакция на тромболитик;

3.1.7. относительными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:

- транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев;

- оральная антикоагулянтная терапия;

- беременность или 1 неделя после родов;

- резистентная гипертония (систолическое артериальное давление свыше 180 мм ртутного столба и/или диастолическое артериальное давление свыше 110 мм ртутного столба);

- тяжелое заболевание печени;

- инфекционный эндокардит;

- обострение язвенной болезни;

- продолжительная или травматичная реанимация;

- предшествующее лечение стрептокиназой, в том числе модифицированной (особенно первые 4-9 месяцев), если предполагается повторное введение этих препаратов (другие тромболитики не противопоказаны);

3.1.8 при эффективной тромболитической терапии (быстрый регресс сегмента ST (снижение более чем на 50% от исходного к 60 - 90 минутам после введения препарата); исчезновение болевого синдрома) через 2 - 24 часа выполняется коронароангиография и ЧКВ.

3.1.9 при неэффективной тромболитической терапии или при наличии признаков повторной окклюзии или рецидива подъема сегмента ST выполняются коронароангиография и ЧКВ в кратчайшие сроки по жизненным показаниям;

3.1.10 при нестабильном состоянии пациента с подозрением на ОКС, выраженных нарушениях витальных функций, развитии у пациента с подозрением на ОКС явлений декомпенсации гемодинамических показателей (кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма) пациент с подозрением на ОКС по решению бригады скорой медицинской помощи доставляется в ближайшую медицинскую организацию с отделением анестезиологии и реанимации для стабилизации состояния с последующей медицинской эвакуацией в соответствии с приложением 5 к приказу для решения вопроса о реваскуляризации миокарда (возобновление кровоснабжения коронарных артерий сердца (ишемизированного миокарда));

3.1.11. при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе проводится ^*:

- купирование болевого синдрома;

- антикоагулянтная терапия;

- антиагрегантная терапия; ^**

- тромболитическая терапия при наличии показаний и отсутствии противопоказаний;

- симптоматическая терапия осложнений: нарушения ритма сердца, брадиаритмии и нарушения проводимости, отек легких, кардиогенный шок и других.

3.2. Стационарный этап:

3.2.1. межбольничная эвакуация пациентов с ОКС из ПСО, центральных городских больниц (ЦГБ), центральных районных больниц (ЦРБ) в РСЦ осуществляется бригадами СМП.

Перевод пациентов с ОКС из ПСО, ЦГБ, ЦРБ в РСЦ осуществляется после консультации специалистами РСЦ, в том числе с применением телемедицинских технологий, и по согласованию с руководителем РСЦ или заведующим профильным отделением РСЦ;

3.2.2. показаниями для эвакуации пациентов с ОКС из ПСО, ЦГБ, ЦРБ в РСЦ являются:

- ОКС с подъёмом сегмента ST с показаниями к проведению ЧКВ:

а) с момента развития ОКС с подъёмом сегмента ST до 48 часов;

б) с момента развития ОКС более 48 часов при рецидивирующем течении инфаркта миокарда;

в) ОКС с подъемом сегмента ST через 2 - 24 часа после успешного проведения тромболитической терапии;

г) ОКС с подъёмом ST с полным исчезновением симптомов и нормализацией положения сегмента ST на ЭКГ без реперфузионного лечения;

- ОКС без подъёма сегмента ST у пациентов высокого и очень высокого риска:

а) при рецидивирующем болевом синдроме на фоне адекватной консервативной терапии с динамическими изменениями на ЭКГ (депрессия ST), нестабильностью гемодинамики (гипотензия, левожелудочковая недостаточность), жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма;

б) рост уровня кардиоспецифических маркеров в динамике (уровня сердечного тропонина, выявленного количественными высокочувствительными методами);

в) выявленные ранее при коронарографии критические стенозы магистральных артерий;

- ранняя постинфарктная стенокардия;

3.2.3. относительными противопоказаниями для эвакуации пациентов с ОКС из ПСО, ЦГБ, ЦРБ в РСЦ (противопоказания для эвакуации) являются:

- инкурабельная соматическая патология (терминальная стадия онкологических заболеваний, терминальная почечная или печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность III стадии);

- глубокая и запредельная кома;

- активные формы туберкулеза или острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих;

- отказ пациента от коронарографии, ЧКВ;

- острые заболевания, требующие экстренного хирургического вмешательства (желудочно-кишечные кровотечения, аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость и др.).

При наличии указанных в настоящем пункте противопоказаний для эвакуации организуется проведение консультации специалистами РСЦ, в том числе с применением телемедицинских технологий, для определения дальнейшей тактики лечения пациента;

3.2.4. при направлении пациента с ОКС из ПСО, ЦГБ, ЦРБ в РСЦ рекомендуется провести следующие обследования:

- ЭКГ в динамике;

- биохимические маркеры некроза миокарда (КФК, тропонин) в динамике;

- общеклинические исследования крови;

- общетерапевтический биохимический анализ крови;

- УЗИ сердца (при возможности выполнения);

- R-графия органов грудной клетки (при возможности выполнения);

3.1.5. показаниями для перевода больных из РСЦ/ПСО в кардиохирургическое отделение ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" являются:

- для пациентов, перенесших ОКСпST:

а) необходимость проведения экстренного коронарного шунтирования (далее - КШ) больным с ИМпST, имеющим кардиогенный шок или тяжелую сердечную недостаточность, после коронарографии при невозможности проведения ЧКВ и при отсутствии противопоказаний для транспортировки пациента);

б) необходимость проведения экстренного КШ больным с ИМпST при невозможности проведения ЧКВ и/или безуспешным ЧКВ, имеющим продолжающуюся или рецидивирующую ишемию миокарда, осложнениях ЧКВ (неудачное раскрытие стента, перелом стента, перфорация коронарной артерии) и при отсутствии противопоказаний для транспортировки пациента;

в) оперативное лечение больным с ИМпST при механических осложнениях инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв или острая дисфункция папиллярной мышцы, наружный разрыв миокарда желудочков) при наличии возможности транспортировки больного;

Проведение КШ больным с K^ST при высоком индексе SYNTAX свыше 33, перенесшим первичное ЧКВ инфаркт-связанной артерии решается в плановом порядке после стабилизации состояния.

- для пациентов, перенесших ОКСбпST, необходимость проведения экстренного коронарного шунтирования при высоком индексе SYNTAX (свыше 33);

3.2.6. при выборе метода реваскуляризации для пациентов с многососудистым поражением используется индекс SYNTAX с учётом клинического состояния пациента, распространенности и особенности коронарного атеросклероза, наличия сопутствующих заболеваний, возможности длительно использовать длительной двойной тромбоцитарной терапии (ДАТТ), потребности в длительном использовании антикоагулянтов;

3.2.7. при наличии показаний к реваскуляризации миокарда и невозможности выполнить ЧКВ у пациентов с ОКСбпST рекомендуется выполнение операции КШ в сроки от 2 до 72 часов (исходя из рисков неблагоприятного исхода), которая является методом выбора при отсутствии подходящей для ЧКВ анатомии или наличии механических осложнений ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв МЖП, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана);

3.2.8. эвакуация больных с ОКС из РСЦ и ПСО для кардиохирургического вмешательства осуществляется бригадами СМП после телемедицинской консультации сердечно-сосудистого хирурга и по согласованию с заведующим кардиохирургическим отделением ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

______________________________

^*_{Дозы и наименования препаратов в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями ведения больных с острым коронарным синдромом}

^**_{При ОКС без подъема сегмента ST второй антиагрегантный препарат (ингибитор P2Y12) не назначается до госпитализации пациента в стационар и подтверждения диагноза}

______________________________