Приложение 6. Регламент оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая субарахноидальные кровоизлияния)

Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 26 февраля 2024 года N 280

Регламент оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая субарахноидальные кровоизлияния)

1. Настоящий регламент регулирует вопросы оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая субарахноидальные кровоизлияния) на территории Республики Крым.

2. При постановке диагноза острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК), включая нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (далее - САК) пациенту, находящему на стационарном лечении в медицинской организации, в том числе в структуре которых функционируют первичные сосудистые отделения (ПСО) (далее - МО), руководителем МО, в которой пациент находится на лечении, в том числе МО в структуре которых функционируют первичные сосудистые отделения (ПСО), организуется направление заявки на проведение консультации с применением телемедицинских технологий (далее - телемедицинская консультация) с врачами нейрохирургами отделения нейрохирургии ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" (далее - ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко") (в рабочее время) или с врачами нейрохирургами ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" в срок не превышающий 2 часов от подтверждения диагноза для определения необходимости нейрохирургического вмешательства или перевода в Региональный сосудистый центр ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" (далее - РСЦ ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко")

3. Для проведения телемедицинской консультации рекомендуется предоставить:

- актуальные данные этапного эпикриза с указанием уровня бодрствования пациента, наличием очаговой неврологической симптоматики, общесоматической патологии, уровня артериального давления и методах его коррекции, наличия нарушений жизненно важных функций;

- результаты лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, С-реактивный белок, коагулограмма, D-димер).

- результаты инструментальных методов исследования - магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография, МРА) или компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА) с указанием в описании локализации очага поражения, его размера (в 3-х взаимно перпендикулярных направлениях), объема, наличия смещения срединных структур головного мозга (при наличии цифрового значения смещения), или ангиография артерий головного мозга (церебральная ангиография) (при возможности проведения).

4. Решение о переводе пациента с ОНМК, включая нетравматические САК, находящего на лечении в МО, в РСЦ ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" по результатам проведенной телемедицинской консультации принимается консультантами (врачами - участниками консилиума).

При принятии решения о переводе пациента с ОНМК, включая нетравматические САК, проводится медицинская эвакуация в РСЦ ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко".

5. Относительными противопоказаниями к переводу больных в РСЦ ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" и нейрохирургическому вмешательству являются:

- состояние комы - шкала комы Глазго 8 и меньше балов;

- гипокоагуляция (нарушение свертываемости крови);

- обширный путаменально-таламический инсульт с прорывом крови в желудочки;

- геморрагический инсульт с распространением на ствол головного мозга и ножки мозга;

- тяжелые сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, сопровождающиеся сердечной, почечной, печеночной недостаточностью;

- повторный инсульт с выраженными последствиями после предшествующего инсульта;

- грубые психические расстройства;

- эпилептический статус;

- патология сердца и аорты: инфаркт миокарда, аневризма сердца, аневризма аорты, мерцательная аритмия различного генеза;

- множественные атеросклеротические поражения аорты и ее ветвей - сосудов сердца, головного мозга, конечностей;

- патология легких: пневмония различного генеза, отек легких;

- патология печени с декомпенсацией функции;

- патология почек с декомпенсацией функции;

- сахарный диабет в стадии декомпенсации (некорректируемый сахар крови);

- шок, коллапс, артериальная гипотензия различного генеза; нерегулируемая артериальная гипертензия (злокачественные формы);

- злокачественные новообразования в 3 - 4 стадии, в том числе злокачественные заболевания крови;

- острые гнойно-воспалительные процессы;

- активные формы туберкулеза;

- острые инфекционные процессы.

6. Противопоказания к медицинской эвакуации пациента являются:

- внутримозговое нетравматическое кровоизлияние любой локализации;

- окклюзионная гидроцефалия, в том числе при ишемическом инсульте мозжечка;

- полушарная локализация ишемического инсульта с выраженным дислокационным синдромом (5 и более мм) при сохранении уровня сознания до комы.

При невозможности провести медицинскую эвакуацию пациента он включается в дистанционный мониторинг РСЦ ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" для консультативно-методического сопровождения врачами - участниками консилиума.

После стабилизации состояния и сохраняющихся показаниях для нейрохирургической помощи больной эвакуируется в РСЦ ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко".

7. Оказание хирургической медицинской помощи больным при геморрагическом инсульте, включая САК, дифференцируется и зависит от вида геморрагического инсульта, его причин, локализации, размера, анатомической формы кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой симптоматики, выраженности дислокации мозга, сопутствующей патологии:

7.1. При геморрагическом инсульте:

7.1.1. открытое хирургическое лечение показано больным с:

- субкортикальными гематомами (более 30 см ³ при смещении срединных структур головного мозга более 5 мм) с нарушением сознания не глубже сопора (по шкале комы Глазго 9 и более балов);

- мозжечковыми гематомами более 10 - 15 см ³ с нарушением сознания не глубже сопора (по шкале комы Глазго 9 и более балов);

7.1.2. удаление внутримозгового кровоизлияния с видеоэндоскопической ассистенцией:

- медиальные (путаменальные или таламические) гематомы, имеющие масс-эффект, компремирующие желудочки головного мозга при объеме внутримозгового компонента кровоизлияния более 30 см ³ при смещении срединных структур головного мозга более 5 мм с нарушением сознания не глубже сопора (по шкале комы Глазго 9 и более балов).

Пункционная аспирация и локальный фибринолиз не являются методиками выбора в лечении внутримозговых гематом.

7.1.3. наружное дренирование боковых желудочков при:

- развитии окклюзионной гидроцефалии при гематомах мозжечка малого объема без признаков дислокации ствола, при гемотампонаде желудочков;

- медиальных гематомах малого объема, вызывающие локальное нарушение ликвороциркуляции с формированием синдрома изолированного желудочка.

7.2. При артериальной аневризме (АА):

7.2.1. хирургическое вмешательство (микрохирургическая или эндоваскулярная операция) проводится при состоянии пациента I - II степени тяжести по шкале Hunt-Hess при отсутствии мозгового сосудистого спазма;

7.2.2. при состоянии IV степени тяжести по шкале Hunt-Hess решение вопроса о хирургическом вмешательстве принимается врачебным консилиумом в составе врача нейрохирурга, врача невролога, врача анестезиолога-реаниматолога и врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению;

7.2.3. при V степени тяжести по шкале Hunt-Hess больные оперативному лечению не подлежат.

Метод проведения оперативного вмешательства (микрохирургическая или эндоваскулярная операция) избирается в зависимости от места расположения аневризмы, её анатомических особенностей, тяжести состояния пациента (в том числе наличия сопутствующей общесоматической патологии), уровня подготовки медицинского персонала и технических возможностей клиники.

7.3. При артериовенозной мальформации (АВМ)

7.3.1. в остром периоде кровоизлияния при наличии гематомы, вызывающей сдавление и дислокацию головного мозга (при объеме внутримозгового кровоизлияния более 30 см ³ и смещении срединных структур головного мозга более 5 мм), проводится трепанация черепа с удалением гематомы либо удаление внутримозговой гематомы с видеоэндоскопической ассистенцией.

При возможности одномоментного микрохирургического удаления АВМ - односессионное микрохирургическое удаление;

7.3.2. в холодном периоде проводится микрохирургическое удаление АВМ или эндоваскуляция окклюзия (в один или более этапов).

Выбор сроков и метода лечения АВМ с кровоизлиянием осуществлять в соответствии с требованиями клинических рекомендаций "Геморрагический инсульт", разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и опубликованных на сайте cr.minzdrav.gov.ru.

8. Оказание хирургической медицинской помощи больным при ишемическом инсульте проводится по показаниям:

8.1. при злокачественной ишемии в бассейне средней мозговой артерии (СМА):

8.1.1. проводится декомпрессивная краниотомия при:

уровне бодрствования по шкале комы Глазго 9 баллов и более;

поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа после развития инсульта или более 7 мм в первые 48 часов после развития инсульта;

возрасте пациента менее 60 лет; изолированной ишемии бассейна СМА;

отсутствии тяжелой соматической патологии;

отсутствии геморрагической трансформации с формированием внутримозговых гематом с масс-эффектом;

8.1.2. интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

При развитии на этапе предоперационной подготовки нарушения сознания до комы хирургическое лечение не проводится;

8.2. при злокачественном инфаркте мозжечка проводится:

8.2.1. декомпрессивная краниотомия при:

развитии признаков прямой компрессии ствола по данным КТ-ангиографии, в том числе в сочетании с острой окклюзионной гидроцефалией;

уровне бодрствования по шкале комы Глазго 9 - 8 баллов;

наличии клинических признаков компрессии ствола головного мозга;

отсутствии ишемии ствола головного мозга;

8.2.2. изолированная вентрикулостомия при:

развитии острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ-ангиографии;

уровне бодрствования по шкале комы Глазго 10 и более баллов;

отсутствии клинических и по данным КТ-ангиографии признаков компрессии ствола головного мозга;

8.2.3. интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия

При развитии на этапе предоперационной подготовки нарушения сознания до комы хирургическое лечение не проводится;

8.3. при отсутствии показаний к экстренному хирургическому лечению, указанных в подпунктах 8.1. и 8.2. настоящего регламента, в случае выявления по данным КТ-ангиографии, МР-ангиографии церебральных сосудов или церебральной ангиографии гемодинамически значимых стенозов церебральных артерий (более 70%), нестабильных атеросклеротических бляшек, диссекций церебральных сосудов, патологических извитостей церебральных сосудов, окклюзии церебральных сосудов (на стороне развития ишемического инсульта) обеспечивается консультирование врачом нейрохирургом на период пребывания в РСЦ/ПСО в очном формате или с применением телемедицинских технологий;

8.4. противопоказаниями к хирургическому лечению при ишемическом инсульте являются:

- наличие тяжелой декомпенсированной соматической патологии;

- психические расстройства;

- отсутствие приверженности пациента к проведению медикаментозной терапии;

- онкологическое заболевание IV стадии;

- выраженные нарушения витальных функций;

- наличие очага ишемии объемом более 100 см ³ по данным КТ-ангиографии головного мозга на момент принятия решения о показанности хирургического лечения;

- наличие грубой очаговой симптоматики в виде гемиплегии, тотальной афазии.

9. Сроки лечения больных в нейрохирургическом отделении РСЦ определяются медицинскими стандартами, клиническими рекомендациями.

10. Перевод больных из нейрохирургического отделения РСЦ ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" после заживления операционной раны на долечивание производится:

- в ПСО;

- в отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы;

- в стационарные неврологические/терапевтические отделения медицинских организаций по месту жительства;

- в стационарные паллиативные отделения или отделения/койки сестринского ухода;

- в специализированные отделения санаторно-курортных учреждений.