Приложение

Приложение
к изменениям,
вносимым в Порядок предоставления
грантов пользователям объектов культурного
наследия, находящихся в федеральной
собственности, на выполнение работ по
сохранению объектов культурного
наследия, расположенных на
территории Амурской области

                                Заявка

                         на участие в конкурсе

_________________________________________________________________________

                       (наименование конкурса)

1. Полное наименование организации
2. Сокращенное наименование организации
3. Организационно-правовая форма
4. Реквизиты	ИНН КПП ОГРН Дата создания Дата государственной регистрации ОКПО ОКВЭД
5. Контактная информация	Юридический адрес Фактический (почтовый) адрес Местонахождение Телефон Электронная почта Адрес сайта в сети Интернет
6. Банковские реквизиты	Наименование учреждения банка ИНН/КПП банка Корреспондентский счет БИК Расчетный счет
7. Руководитель организации	Ф.И.О. Должность Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
8. Главный бухгалтер (бухгалтер) организации	Ф.И.О. Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
9. Учредители организации
10. Услуги, осуществляемые организацией	Указать услуги, осуществляемые организацией в сфере культуры и образования
11. Наименование объекта культурного наследия, его адрес
12. Необходимый вид работ по сохранению объекта культурного наследия (ремонт, реставрация, приспособление к современному использованию)
13. Запрашиваемый размер гранта (тыс. рублей)
14. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников, для выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия (тыс. рублей)
15. Сроки выполнения работ по сохранению объекта культурного наследия (ремонту, реставрации, приспособлению к современному использованию)

     Подтверждаю:

     1)    достоверность    информации    (в    том   числе  документов),

представленной в составе заявки на участие в конкурсе;

     2)  согласие  на  осуществление государственной инспекцией по охране

объектов  культурного наследия Амурской области публикации (размещения) в

информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет    информации   об

организации ________________________________________________