Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
министерства строительства и
жилищно-коммунального
хозяйства Астраханской области
от 16 февраля 2024 N 24

                                   Заместителю председателя

                                   Правительства Астраханской

                                   области - министру строительства

                                   жилищно-коммунального хозяйства

                                   Астраханской области

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                при наличии)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении мер социальной поддержки

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

собственник жилого помещения по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

прошу предоставить меры социальной поддержки в рамках  реализации  Закона

Астраханской области от  27.12.2023  N 128/2023-ОЗ  "О  мерах  социальной

поддержки  граждан,  жилые  помещения  которых  утрачены   в   результате

чрезвычайной ситуации" в виде:

+-+ выплаты на приобретение жилого помещения и дополнительной выплаты  на

+-+ приобретение жилого помещения;

+-+ денежной компенсации за утраченное жилое помещение.

+-+

Дата рождения ___________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Сведения  о  регистрационном  учете  по  месту  пребывания/по  месту

жительства по адресу: ___________________________________________________

Члены семьи:

супруг (супруга)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения  о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

Ребенок (дети):

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

Родители:

1) ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту жительства

по адресу:

_________________________________________________________________________

Иные лица:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

             (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу:

________________________________________________________________________;

     Денежную  компенсацию   за   утраченное   жилое   помещение,   прошу

перечислить на счет по следующим реквизитам:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Наименование Банка: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Кор./счет _______________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________.

2) _____________________________________________________________________.

3) _____________________________________________________________________.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.  Мне  и  членам

моей семьи разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мной.

"___" ____________ 20__ г.     _____________     ________________________

         (дата)                  (подпись)         (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

________________________________   _____________   ______________________

  (должность лица, принявшего        (подпись)         (расшифровка)

           заявление)

"___" ______________ 20___ года

    (дата приема заявления)