Приложение 1. Заявление об обследовании имущества, пострадавшего в результате прохождения комплекса неблагоприятных природных явлений в ноябре 2023 г. и дождевых паводков в январе 2024 г. на территории внутригородского муниципального образования города Севастополя Терновский муниципальный округ

Приложение 1
к Положению о комиссии внутригородского
муниципального образования
города Севастополя Терновский
муниципальный округ по оценке материального
ущерба, причиненного физическим лицам в
результате прохождения комплекса
неблагоприятных природных явлений в ноябре
2023 г. и дождевых паводков в январе 2024 г.

                                       В    комиссию     внутригородского

                                    муниципального   образования   города

                                    Севастополя Терновский  муниципальный

                                    округ по оценке материального ущерба,

                                    причиненного     физическим     лицам

                                    в  результате  прохождения  комплекса

                                    неблагоприятных   природных   явлений

                                    в ноябре 2023 г. и дождевых  паводков

                                    в январе 2024 г.

                                    От __________________________________

                                    Проживающ___ по адресу:______________

                                    Тел._________________________________

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                               (ФИО заявителя)

проживающ____ по адресу ________________________________________________,

прошу провести обследование _____________________________________________

                            (указать вид имущества, которое необходимо

                       обследовать: индивидуальный жилой дом, примыкающая

                           к нему и (или) отдельно стоящая надворная

                           постройка, квартира в многоквартирном доме,

                                            имущество),

     Расположенное

по адресу:______________________________________________________________,

поврежденн____ (утраченн____) в результате_______________________________

(указать событие, ставшее причиной: прохождения комплекса неблагоприятных

природных явлений в ноябре 2023 г., дождевых паводков в январе 2024 г.).

     (1) Указанное имущество принадлежит мне на праве собственности,  что

подтверждается

_________________________________________________________________________

     (указать  документ,  являющийся   основанием     возникновения права

собственности).

     (2) Проживаю в жилом помещении, расположенном по адресу:____________

_____________________________________________________________________, на

основании _______________________________________________________________

     (указать  основание,  предусмотренное  законодательством  Российской

Федерации).

     Приложение:

     1. Документ, подтверждающий право собственности (право проживания  в

жилом помещении);

     2. Копия паспорта заявителя;

     3. Согласие заявителя на обработку персональных данных.

_________________     ____________________        _____________________

      Дата            (подпись заявителя)            (ФИО заявителя)