Приложение 1. Заявление на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с поставкой в централизованном порядке для личных подсобных хозяйств комбикормов для сельскохозяйственных животных и птицы, а также фуражного зерна для птицы

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение затрат, связанных с поставкой
в централизованном порядке для личных
подсобных хозяйств комбикормов
для сельскохозяйственных животных и птицы,
а также фуражного зерна для птицы,
утвержденному постановлением администрации
муниципального образования
городской округ "Долинский"
от 28 февраля 2024 г. N 206-па

Заявление
на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с поставкой в централизованном порядке для личных подсобных хозяйств комбикормов для сельскохозяйственных животных и птицы, а также фуражного зерна для птицы

Информация о номенклатуре, ценах и объемах поставляемых кормов в населенные пункты муниципального образования городской округ "Долинский"

Таблица 1

Вид кормов	Структура поставляемых кормов по видам, %	Объем поставки, тн	Ценовые предложения участника стоимости 1 кг кормов рублей	Ставка субсидии, рублей	Цена реализации 1 кг кормов личным подсобным хозяйствам, рублей (столб. 4 - столб 5)	Сумма субсидии
1	2	3	4	5	6	7
Комбикорм для КРС
Комбикорм для свиней
Комбикорм для птицы
Фуражное зерно для птицы

Примечание: объем и структура поставляемых кормов могут изменяться по согласованию сторон.

Информация об отпускной цене кормов личным подсобным хозяйствам в муниципальном образовании городской округ "Долинский"

Таблица 2

Отпускная цена 1 кг кормов личным подсобным хозяйствам				Средняя отпускная цена 1 кг кормов (гр. 1*40%+гр.2*26%+гр.3*14%+гр.4*20%)
Комбикорм для КРС	Комбикорм для свиней	Комбикорм для птицы	фуражное зерно для птицы
1	2	3	4	5

Сведения о Участника отбора

от_____________________________________________________________________,

(полное наименование участника отбора)

в лице _________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

ИНН _____________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________________________

Юридический адрес:______________________________________________________

Фактический адрес (заполняется в случае отличия от юридического адреса):______

_______________________________________________________________________

Рабочий телефон ______________________ Факс _____________________________

Мобильный телефон _________________ E-mail ______________________________

Обязательства заявителя по соблюдению условий предоставления субсидии

1. Подтверждаю, что по состоянию на дату подачи заявки на участие в отборе с порядком предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с поставкой в централизованном порядке для личных подсобных хозяйств комбикормов для сельскохозяйственных животных и птицы, а также фуражного зерна для птицы, ознакомлен	_________ (подпись участника отбора)
2. Подтверждаю, что по состоянию на дату подачи заявки на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с поставкой в централизованном порядке для личных подсобных хозяйств комбикормов для сельскохозяйственных животных и птицы, а также фуражного зерна для птицы:
2.1. Не получаю средства из бюджета муниципального образования городской округ "Долинский" в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные Порядке предоставления субсидии на возмещение затрат, связанных с поставкой в централизованном порядке для личных подсобных хозяйств комбикормов для сельскохозяйственных животных и птицы, а также фуражного зерна для птицы;	_________ (подпись участника отбора)
2.2. Зарегистрирован на территории Сахалинской области и срок его деятельности на дату подачи конкурсной заявки превышает 6 месяцев с даты регистрации	________ (подпись участника отбора)
2.3. Подтверждаю для достижения результатов предоставления субсидии имеется наличие опыта, наличие кадрового состава, наличие материально-технической базы	_________ (подпись участника отбора)
2.4. Не получаю средства из бюджета МО ГО "Долинский" в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.3 настоящего Порядка	_________ (подпись участника отбора)
2.5. Подтверждаю отсутствие просроченной задолженность по возврату в бюджет МО ГО "Долинский" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженность перед бюджетом бюджета МО ГО "Долинский	_________ (подпись участника отбора)
2.6. Подтверждаю, что на едином налоговом счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3 статьи 47 Налогового кодекса Российской Федерации, задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации	_________ (подпись участника отбора)

2.7. Участник отбора, являющийся юридическим лицом, не  находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а участник отбора являющийся индивидуальным предпринимателем не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, если такие требования предусмотрены правовым актом)	_________ (подпись участника отбора)
2.8. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе и о физическом лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора (в случае, если такие требования предусмотрены правовым актом)	_________ (подпись участника отбора)
2.9. Участник отбора не являться иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ	_________ (подпись участника отбора)
2.10. Участник отбора не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму	_________ (подпись участника отбора)
2.11 Участник отбора не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения	_________ (подпись участника отбора)
2.12. Участник отбора не является иностранными агентами в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием"	_________ (подпись участника отбора)
2.13. Участник отбора выплачивает заработную плату работникам не ниже размера, установленного Соглашением о минимальной заработной плате в Сахалинской области	_________ (подпись участника отбора)
2.14. Участник отбора не является участником соглашений о разделе продукции	_________ (подпись участника отбора)
2.15. Участник отбора не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации	_________ (подпись участника отбора)
2.16. Участник отбора не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса	_________ (подпись участника отбора)
2.17. Участник отбора не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	_________ (подпись участника отбора)
3. Настоящим даю согласие администрации муниципального образования городской округ "Долинский" "Долинский	_________ (подпись участника отбора)
3.1. На обработку, распространение и использование персональных данных, а также иных данных, которые необходимы для предоставления настоящей субсидии, в том числе на получение из соответствующих органов документов, указанных в порядке	_________ (подпись участника отбора)
3.2. На публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором

К настоящей заявке прилагаю документы в количестве ______ листов, в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Руководитель

(уполномоченное лицо)       ________________   ____________________________

                                                         (подпись)                                     (ФИО)

Дата _____________

М.П. (при наличии)