Приложение 2. Заявление о выплате члену семьи гражданина, заключившего контракт, единовременную материальную помощь, которую в связи с гибелью (смертью) не получил гражданин, заключивший в период с 1 февраля 2024 г. до завершения специальной военной операции контракта о прохождении военной службы

Приложение 2
к Порядку предоставления
единовременной материальной
помощи гражданам Российской
Федерации, заключившим
в период с 1 февраля 2024 г.
до завершения специальной
военной операции контракт
о прохождении военной службы
или контракт о пребывании
в добровольческом формировании
(о добровольном содействии
в выполнении задач, возложенных
на Вооруженные Силы
Российской Федерации)
и принимавшим (принимающим)
участие в специальной военной
операции

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - Управление социальной зашиты населения в

 ____________________________________________________________________

       (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление

    1. Член семьи гражданина, заключившего контракт:

     1) общие сведения о члене семьи гражданина, заключившего контракт:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

место рождения: _________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________ номер _______________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) реквизиты актовой  записи  о  браке  (в  случае   обращения вдовы

(вдовца) гражданина, заключившего контракт):

номер записи акта о браке: ______________________________________________

дата составления записи о браке: ________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о браке: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) реквизиты актовой записи о  рождении  сына  (дочери)  гражданина,

заключившего контракт  (в  случае  обращения  сына  (дочери)  гражданина,

заключившего контракт):

номер записи акта о рождении: ___________________________________________

дата составления записи о рождении: _____________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении: ____________________________________________________________;

     4) реквизиты актовой  записи  о  рождении  гражданина,  заключившего

контракт (в  случае  обращения  отца  (матери)  гражданина,  заключившего

контракт): номер записи акта о рождении: ________________________________

дата составления записи о рождении: _____________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении: ____________________________________________________________.

     2. Представитель члена семьи гражданина,  заключившего  контракт  (в

случае обращения представителя):

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ____________ номер _______________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  В  соответствии   с   Порядком   предоставления   единовременной

материальной помощи гражданам Российской Федерации, заключившим в  период

с 1 февраля 2024 г. до завершения специальной военной операции контракт о

прохождении военной службы или контракт о  пребывании  в  добровольческом

формировании (о добровольном содействии в выполнении  задач,  возложенных

на Вооруженные Силы Российской  Федерации)  и  принимавшим  (принимающим)

участие   в   специальной   военной   операции,     утвержденным приказом

министерства  труда  и  социального  развития  Краснодарского     края от

_________  N  ___,  прошу  выплатить   мне   (члену   семьи   гражданина,

заключившего контракт)  единовременную  материальную  помощь,   которую в

связи с гибелью (смертью) не получил гражданин, заключивший в период с  1

февраля 2024 г. до завершения специальной военной  операции   контракта о

прохождении военной  службы  (контракт  о  пребывании  в  добровольческом

формировании (о добровольном содействии в выполнении  задач,  возложенных

на  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации)  и  принимавший   участие в

специальной военной операции,  начатой  с  24  февраля  2022 г.  (указать

сведения о погибшем (умершем) гражданине, заключившем контракт):

     1) общие  сведения  о  погибшем  (умершем)  гражданине,  заключившем

контракт:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

дата смерти (день, месяц, год): _________________________________________

документ, удостоверяющий личность (при наличии): ________________________

серия ____________ номер _______________ дата выдачи ____________________

адрес последнего места жительства: ______________________________________

_________________________________________________________________________

адрес последнего места пребывания: ______________________________________

_________________________________________________________________________

адрес места жительства на дату заключения контракта (в случае  заключения

контракта не в пункте отбора на  военную  службу  по  контракту    и не в

военном комиссариате Краснодарского края): ______________________________

_________________________________________________________________________

номер записи акта о смерти: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

дата составления записи о смерти: _______________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о смерти: ______________________________________________________________.

     4. Настоящим подтверждаю, что после заключения контракта, указанного

в  пункте  3  настоящего  заявления,  гражданин,  заключивший   контракт,

принимал участие в специальной военной операции,  начатой  с  24  февраля

2022 г.:

с _____________________________________	по ____________________________________.
(указывается дата, месяц, год, с которой гражданин, заключивший контракт, принимал участие в специальной военной операции после заключения контракта)	(указывается дата, месяц, год, по которую гражданин, заключивший контракт, принимал участие в специальной военной операции после заключения контракта)

     5.  Сведения  о  вступлении  в  новый  брак  после  гибели  (смерти)

гражданина, заключившего контракт (заполняется в случае  обращения  вдовы

(вдовца) гражданина, заключившего контракт, ее (его) представителя).

     Настоящим подтверждаю,  что  в  новый  брак  после  гибели  (смерти)

гражданина, заключившего контракт, ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать не вступал(а) / вступал(а), при обращении представителя

 вдовы (вдовца) указывается - вдовец (вдова) не вступал(а) / вступал(а)

     6. Сведения об отсутствии вдовы (вдовца) и (или)  детей  гражданина,

заключившего контракт (заполняется в случае обращения детей или родителей

гражданина, заключившего контракт, ее (его) представителя).

     1) настоящим подтверждаю, что у гражданина,  заключившего  контракт,

отсутствует вдова (вдовец) по следующим  обстоятельствам   (заполняется в

случае обращения детей или родителей гражданина, заключившего контракт):

_________________________________________________________________________

 (указать обстоятельства: гражданин, заключивший контракт, не вступал в

                                  брак;

_________________________________________________________________________

  на дату смерти брак с гражданином, заключившим контракт, расторгнут;

_________________________________________________________________________

смерть вдовы (вдовца) гражданина, заключившего контракт, - указать Ф.И.О.

                             вдовы (вдовца);

_________________________________________________________________________

вдова (вдовец) лишена (лишен) права на указанную выплату по решению суда;

_________________________________________________________________________

                         другие обстоятельства)

     2) настоящим подтверждаю, что у гражданина,  заключившего  контракт,

на дату его гибели (смерти)  имелись  следующие  несовершеннолетние  дети

(заполняется в случае обращения детей гражданина, заключившего контракт):

_________________________________________________________________________

 (указываются дети гражданина, заключившего контракт, которые надень его

                             гибели (смерти)

_________________________________________________________________________

                        являлись несовершеннолетними)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) настоящим подтверждаю, что у гражданина,  заключившего  контракт,

отсутствуют дети  по  следующим  обстоятельствам  (заполняется  в  случае

обращения родителей гражданина, заключившего контракт): _________________

_________________________________________________________________________

(указать обстоятельства: гражданин, заключивший контракт, не имел детей;

_________________________________________________________________________

     у гражданина, заключившего контракт, отсутствуют дети, которые

_________________________________________________________________________

        на день его гибели (смерти) являлись несовершеннолетними;

_________________________________________________________________________

         дети лишены права на указанную выплату по решению суда;

_________________________________________________________________________

             смерть детей гражданина, заключившего контракт;

_________________________________________________________________________

                         другие обстоятельства)

     4) настоящим подтверждаю, что у гражданина,  заключившего  контракт,

имеются родители (заполняется в случае  обращения  родителей  гражданина,

заключившего контракт): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются Ф.И.О. родителей гражданина, заключившего контракт,

_________________________________________________________________________

          в случае смерти одного из родителей об этом указать)

     7. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность  в

соответствии с действующим законодательством.

     8. В случае отказа  в  выплате  единовременной  материальной  помощи

уведомление прошу направить (нужное отметить):

+-+

+-+ - в  форме электронного документа на адрес  электронной  почты  члена

      семьи гражданина, заключившего контракт;

+-+

+-+ - в форме  документа на бумажном носителе по адресу места  жительства

      члена семьи гражданина, заключившего контракт;

+-+

+-+ - выдать в управлении социальной защиты населения.

     В случае неполучения  уведомления  в  управлении  социальной  защиты

населения в течение месяца, а также неуказания  способа  его  направления

(невозможности направления выбранным способом)  уведомление  направляется

по адресу места жительства члена семьи гражданина, заключившего контракт.

     9. Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________   _______________   ____________________________

   (дата, месяц, год)         (подпись)             (Фамилия И.О.)

Заявление принял:

"___" ______________ 20__ г.                      _______________________

                                                   (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр. ____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Начальник отдела сопровождения социальных выплат

Ю.А. Кретинин