Приложение. Заявление на проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемом в пользование участке недр

Приложение
к Административному регламенту

                                       Министру охраны окружающей среды

                                       Кировской области

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   на проведение государственной экспертизы запасов полезных ископаемых

и подземных вод, геологической информации о предоставляемом в пользование

                              участке недр

От ______________________________________________________________________

                 (полное официальное наименование заявителя,

                         организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя (при наличии))

ОГРН (ОГРНИП): _______________________ ИНН: _____________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон (при наличии): ___________________________, e-mail (при наличии):

_________________________________________________________________________

Прошу провести государственную экспертизу _______________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование материалов, представленных на государственную

                               экспертизу)

Сведения о действующей лицензии на пользование недрами: _________________

_________________________________________________________________________

 (государственный регистрационный номер лицензии на пользование недрами,

_________________________________________________________________________

   дата ее государственной регистрации, наименование участка недр (при

                                наличии))

Сведения о ранее проведенной    государственной    экспертизе в отношении

месторождения (участка месторождения, участка недр) (в случае, если такая

проводилась): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и дата документа - результата проведения

                       государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

     в отношении месторождения (участка месторождения, участка недр))

К заявлению прилагаются следующие документы    (с указанием    количества

листов в каждом документе):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________ _____________________ _________________________

         (должность)            (подпись)            (расшифровка)

"___" _______________ 20____ г.       М.П.

                                 (при наличии)