Приложение N 7. Алгоритм оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области

Приложение N 7
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 26 февраля 2024 г. N 210

Алгоритм
оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области

1. Настоящее приложение регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Брянской области.

2. К основным состояниям и заболеваниям системы кровообращения кардиологического профиля, требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, относятся:

а) внезапная сердечная смерть (смерть в течение часа от появления симптомов);

б) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);

в) нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или коронарной недостаточностью или их прогрессированием;

г) кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия кардиогенной, сосудистой или неясной природы;

д) синкопальные состояния аритмической, сосудистой или неясной природы;

е) другие формы острой сердечной недостаточности;

ж) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжающимся носовым кровотечением;

з) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения кардиологического профиля включает два основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи;

второй - стационарный, осуществляемый в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и имеющих в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации; специализированную медицинскую помощь, имеющих в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии.

4. Медицинская эвакуация пациентов в медицинские организации осуществляется в соответствии с приложением N 6 настоящего приказа. Маршрутизация определятся по месту вызова бригады скорой медицинской помощи (независимо от места регистрации и гражданства пациента).

На догоспитальном этапе для оказания консультативной помощи врачебным (фельдшерским) бригадам скорой медицинской помощи на базе ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" круглосуточно функционирует кардиологический дистанционно-консультационный пункт (далее - КДКП), оснащенный современной аппаратурой для аудиосвязи и приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм, который организован в соответствии с приказом департамента здравоохранения Брянской области "О введении в промышленную эксплуатацию подсистемы "Региональная подсистема приема, хранения и анализа ЭКГ" от 30.11.2021 N 1084.

Сотрудники бригад скорой медицинской помощи (перечень определен приказом департамента здравоохранения Брянской области "О введении в промышленную эксплуатацию подсистемы "Региональная подсистема приема, хранения и анализа ЭКГ" от 30.11.2021 N 1084), осуществляющие регистрацию ЭКГ, имеют доступ к служебному входу мобильного приложения "НаПрием.Инфо" с целью отправки запроса на расшифровку и получения заключения.

Передача ЭКГ и заключений осуществляется посредством медицинской информационной системы.

Алгоритм оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме:

1. При обращении пациента (или иного лица) за скорой медицинской помощью (СМП) диспетчер определяет повод к вызову и назначает бригаду (рекомендуемый состав на вызов с болью в груди и ее эквивалентами: врач + средний медицинский работник (фельдшер) или 2 фельдшера).

2. При постановке медицинскими сотрудниками СМП диагноза ОКС: (Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (далее - OKCnST) или ОКС без подъемам сегмента ST (далее - ОКСбnБТ) проводятся мероприятия в соответствии с клиническими рекомендациями, ЭКГ направляется дежурному врачу КДКП (тел.: (4832) 32-95-74), для оперативной расшифровки и подтверждения типа ОКС. Ответственным лицом за организацию расшифровки ЭКГ является главный внештатный специалист департамента здравоохранения Брянской области, заведующий отделением функциональной и ультразвуковой диагностики ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" Нартов А.И. (тел.: (4832) 32-95-74).

3. В первые 12 часов от начала развития симптомов пациенты при 120-минутной доступности проведения чрескожного коронарного вмешательства (далее - 4KB) пациент с ОКС незамедлительно транспортируется в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь и имеющие в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения и/или кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в которых обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь данной категории больных (РСЦ или ПСО с 4KB) для проведения коронароангиографии (далее - КАГ) и чрескожного коронарного вмешательства (далее - 4KB) при наличии согласия пациента на ее проведение.

4. Бригада скорой медицинской помощи незамедлительно сообщает об осуществлении медицинской эвакуации пациента с OKCnST в РСЦ/ПСО по телефонам, указанным в приложении N 6 к настоящему приказу.

5. В сопроводительной документации бригада СМП заполняет контрольный лист принятия решения бригадой СМП о проведении пациенту с острым инфарктом миокарда тромболитической терапии в соответствии с приложением (форма в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.03. 2016 N 17-6/10/2-1233) и учетную форму N 114/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи и талон к нему" (приложение N 4 приказа N 942 от 02.12.2009 Минздравсоцразвития России "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи".

6. При предполагаемом времени проведения 4KB более чем через 2 часа и при давности развития симптомов менее 12 часов на догоспитальном этапе проводится тромболитическая терапия (далее - TЛT).

7. При транспортировке пациентов с OKCnST, а также OKCбnST высокого и очень высокого риска в РСЦ пациент, минуя приемное отделение, направляется в отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Время "дверь-проводник" не должно превышать 60 минут при OKCnST и от 2 до 14 часов при OKCбnST высокого и очень высокого риска (страница 125 Приложение Б1 клинических рекомендаций).

8. При транспортировке пациентов с OKCnST, а также OKCбnST высокого и очень высокого риска в медицинскую организацию без возможности проведения 4KB пациент, минуя приемное отделение, незамедлительно госпитализируется в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии.

9. При госпитализации пациентов с OKCnST, а также OKCбnST высокого и очень высокого риска врач-кардиолог медицинской организации без возможности проведения 4KB в течение первого часа должен провести консультацию с врачом-кардиологом консультативного центра.

10. Всем пациентам с ОКСnST, получившим TЛT (догоспитально или в стационаре без возможности выполнения 4KB) рекомендован незамедлительный перевод в медицинские организации, проводящие 4KB в круглосуточном режиме. Перевод в 4КВ-центр пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях и нуждающихся в проведении КАГ и 4KB, осуществляется только по предварительному согласованию.

11. Рутинная стратегия первичного 4KB рекомендуется пациентам, поступившим в интервале 12-48 часов от начала симптомов, в качестве ограничений/противопоказаний к первичному 4KB не рассматриваются: возраст, нарушения азотвыделительной функции почек, сопутствующие заболевания и состояния.

12. Если от начала симптомов прошло более 48 часов в случаях продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда с симптомами сердечной недостаточности, угрожающими жизни нарушениями ритма сердца пациент незамедлительно транспортируется в региональный сосудистый центр или ПСО с 4KB для проведения 4KB.

13. Рекомендуется предпочесть первичное 4KB тромболизису у пациентов с ОКСnST, осложненным кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью. У пациентов после остановки кровообращения, предположительно вызванной ОКСnST, уровень сознания не может быть основанием для воздержания от выполнения КАГ (с намерением выполнить первичное 4KB).

14. При ОКСбnST в первые 72 часа от начала развития симптомов пациенты очень высокого, высокого и умеренного (промежуточного) риска доставляются в 4КВ-центр при отсутствии противопоказаний для КАГ и 4KB, при наличии согласия пациента на проведение данной манипуляции. В случае отказа пациента от транспортировки в 4КВ-центр заполняется добровольный информированный отказ.

15. При выявлении специалистами 4КВ-центра противопоказаний к КАГ и 4KB или отказе больного от проведения КАГ и 4KB, пациенты с острым коронарным синдромом направляются на госпитализацию в медицинские организации согласно пункту 2 приложения N 6 настоящего приказа.

16. Противопоказаниями для КАГ и 4KB в соответствии с клиническими рекомендациями "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы" являются: непереносимость рентгенконтрастных веществ; чрезвычайно высокая масса тела пациента, превышающая ограничения, заявленные производителем ангиографической установки.

17. При наличии противопоказаний в 4КВ-центре возможна вынужденная ТЛТ без последующего 4KB.

18. Пациенты с ОКС, являющиеся гражданами других государств, незастрахованные в системе ОМС, направляются на госпитализацию в медицинскую организацию согласно действующей маршрутизации.

19. У пациентов с ОКСбnST без повторения симптомов ишемии и без критериев очень высокого, высокого и умеренного рисков неблагоприятного исхода для решения вопроса о целесообразности проведения планового 4KB или АКШ и более точной оценки риска неблагоприятного течения заболевания рекомендуется выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости.

20. Нетранспортабельные пациенты с ОКС, госпитализированные в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре кардиологическое отделение с палатами реанимации и интенсивной терапии, в штатную численность которого входят врачи-кардиологи или врачи-анестезиологи-реаниматологи, должны быть проконсультированы специалистами регионального телемедицинского консультационного центра в течение 2-х часов с момента госпитализации и оставаться на мониторинге врача кардиолога-консультанта до стабилизации состояния. Дата, время и результаты консультации должны быть занесены лечащим врачом в протокол консультации и направлены консультируемой стороне в течение 2 часов.

21. При невозможности проведения требуемой высокотехнологичной медицинской помощи в Брянской области после проведения очной или телемедицинской консультации пациенты направляются в федеральные клиники г. Москвы, г. Санкт-Петербурга и др.

Проведение телемедицинских консультаций по профилю "кардиология" осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Брянской области от 30.01.2020 N 129 "О проведении телемедицинских консультаций в рамках региональной телемедицинской сети Брянской области" (вместе с "Регламентом проведения телемедицинских врачебных консультаций на территории Брянской области") https://docs.cntd.ru/document/974059571.

Региональными телемедицинскими консультационными центрами по профилю "кардиология" в Брянской области являются ГАУЗ "Брянская областная больница N 1" и ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер".

Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий в экстренной форме осуществляются в сроки от 30 минут до 2 часов с момента поступления запроса на проведение консультации (консилиума врачей) в консультирующую медицинскую организацию и от 3 до 24 часов с момента поступления запроса в консультирующую медицинскую организацию при проведении консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий в неотложной форме.

Транспортировка пациентов при переводе в медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения осуществляется бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи медицинских организаций и силами Центра медицины катастроф ГАУЗ "Брянская городская станция скорой медицинской помощи" по предварительному согласованию между администрациями медицинских организаций (ответственными специалистами).

В ГАУЗ "Брянский областной кардиологический диспансер" переводятся пациенты при отсутствии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей. При наличии конкурирующей патологии, требующей динамического наблюдения врачами других специальностей, пациенты переводятся в многопрофильный стационар, имеющий в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ГАУЗ "Брянская областная больница N 1", ГАУЗ "Брянская городская больница N 1, ГБУЗ "Клинцовская ЦГБ").

Алгоритм оказания экстренной и неотложной кардиологической помощи населению Брянской области (кроме ОКС)

1. Для исключения диагноза ОКС, в сомнительных случаях, медицинскими сотрудниками СМП, ЭКГ рекомендовано направлять дежурному врачу КДКП (тел.: (4832) 32-95-74) для оперативной расшифровки.

2. Пациенты с тромбоэмболией легочной артерии, воспалительными заболеваниями сердца, нарушениями ритма госпитализируются в медицинские организации согласно приложению N 6 настоящего приказа.

3. Помощь на догоспитальном этапе оказывается в соответствии с имеющимися алгоритмами (приложение N 8, 9 к настоящему приказу).

4. При наличии показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи (4KB, постановка ЭКС) пациенты направляются в ЧКВ-центры Брянской области.

5. При выписке из стационара посредством МИС "Медкомплит" обеспечивается передача выписного эпикриза в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь для дальнейшего диспансерного наблюдения в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми.

Инструментом контроля оптимальности маршрутизации в Брянской области является:

- ежемесячный мониторинг карт вызова скорой медицинской помощи при оказании экстренной помощи пациентам с острым коронарным синдромом, осуществляемый главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи департамента здравоохранения Брянской области (приказ департамента здравоохранения Брянской области "О достижении нормативных показателей при оказании скорой медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения" от 12.05.2022 N 133) на следующий показатель: время доезда с момента начала приема вызова скорой медицинской помощи до прибытия выездной бригады СМП на место вызова должно составлять не более 20 минут, ведение отчетной формы "Основные показатели выполнения вызовов скорой медицинской помощи с диагнозом "Острый коронарный синдром" (приложение N 1 к настоящему алгоритму);

- ежегодный мониторинг численности населения территорий обслуживания медицинских организаций, подведомственных департаменту здравоохранения Брянской области, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющих в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии (приложение N 2 к настоящему алгоритму);

- ежедневный мониторинг оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в соответствии с приказом департамента здравоохранения Брянской области от 15.05.2018 N 437 "О проведении ежедневного мониторинга оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом", где учитываются следующие показатели: время появления симптомов, дата и время обращения за медицинской помощью, дата и время госпитализации, дата и время направления в РСЦ, ПСО, кардиологические отделения с ПРИТ согласно приложению N 3 к настоящему алгоритму. Ответственным за проведение мониторинга является главный внештатный специалист кардиолог департамента здравоохранения Брянской области.

- ежедневное в соответствии с приказом департамента здравоохранения Брянской области от 21.11.2019 г. N 1251 "Об организации "виртуальных обходов" пациентам с ОКС" проведение в формате ВКС "виртуальных обходов" между медицинскими организациями, оказывающими специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с острым коронарным синдромом, поступившим и находящимся на лечении, с принятием решения о дальнейшей тактике ведения пациентов, переводе из ПСО в ЧКВ-центры, согласно маршрутизации.

- ежемесячный отчет о деятельности РСЦ, ПСО, кардиологического отделения с ПРИТ, осуществляющих лечение пациентов с острым коронарным синдромом согласно приложению N 4 к настоящему алгоритму;

- ежемесячный мониторинг целевых показателей при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом для регионального сосудистого центра согласно приложению N 5 к настоящему алгоритму.

Критерии очень высокого риска смерти (требуется проведение срочной КАГ и 4KB - в первые 2 часа после госпитализации):

нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

рецидивирующая или некупируемая боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения;

механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд/створок митрального клапана);

острая сердечная недостаточность с сохраняющейся стенокардией или смещением сегмента ST на ЭКГ;

повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно преходящий подъем сегмента ST.

Критерии высокого риска смерти

(проведение 4KB показано через 2-14 часа после госпитализации):

подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ;

динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные);

значения индекса GRACE>140.

Критерии умеренного (промежуточного) риска (проведение 4KB показано через 24-72 часа после госпитализации):

сахарный диабет;

почечная недостаточность (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2);

ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность;

ранняя постинфарктная стенокардия;

недавнее 4KB, операции АКШ в анамнезе;

риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов;

ишемия миокарда при неинвазивных стресс-тестах.

Шкала Grace

Клинические признаки		Баллы
Возраст (лет)	<=30	0
	30-39	8
	40-49	25
	50-59	41
	60-69	58
	70-79	75
	80-89	91
	>=90	100
Частота сердечных сокращений (ударов/минуту)	<=50	0
	50-69	3
	70-89	9
	90-109	15
	110-149	24
	150- 199	38
	>=200	46
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)	<=80	58
	80-99	53
	100-119	43
	120-139	34
	140-159	24
	160-199	10
	>= 200	0
Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)	0-35,3	1
	35-70	4
	71-105	7
	106-140	10
	141-176	13
	177-353	21
	>=354	28
Класс сердечной недостаточности (по классификации Killip)	I	0
	II	20
	III	39
	IV	59
Остановка сердца (на момент поступления пациента)	Да	39
Девиация сегмента ST	Да	28
Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов	Да	14
Риск смерти в стационаре	Сумма баллов
Низкий (< 1%)	< 108
Умеренный (1-3%)	109-140
Высокий (> 3%)	> 140
Риск смерти в ближайшие 6 мес.	Сумма баллов
Низкий (< 3%)	1-88
Умеренный (3-8%)	89-118
Высокий (> 8%)	119-263