Приложение N 8. Алгоритм оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи пациентам по профилю "кардиология" вне медицинской организации медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи населению Брянской области

Приложение N 8
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 26 февраля 2024 г. N 210

Алгоритм
оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи пациентам по профилю "кардиология" вне медицинской организации медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи населению Брянской области

Код МКБХ	Диагноз	Объем медицинской помощи	Тактика
I50.1	Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких)	- ЭКГ; - придать положение с высоко поднятым изголовьем; - пульсоксиметрия; - оксигенотерапия: от ингаляции 02 через маску до ВВП и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%) - ЭКГ мониторинг; - катетеризация вены.	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	при систолическом АД > 90 мм/рт. ст.	- Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./ мин.; - Морфин до 10 мг в/в, дробно
	при сохранении САД > 150 мм/рт. ст.	- Урапидил 12,5-25 мг в/в или Дроперидол 2,5-5 мг в/в
	- при систолическом АД < 90 мм/рт. ст.	- Допамин 200 мт в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 3-15 мкг/кг*мин. или Норэпинефрин 16 мт в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин.
150.9	Хроническая сердечная недостаточность. Обострение - при отсутствии гипотонии	Оценка по шкале ШОКС - Фуросемид 40-80 мг в/в болюсом	1. Актив в поликлинику.
	- при гипотонии	- Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 3-15 мкг/кг*мин. или Норэпинефрин 16 мт в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин.	1. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведённой терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу актив в поликлинику.
	- при развитии сердечной астмы	См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
I.10 I.15.2	Гипертоническая болезнь (вне криза)	- ЭКГ	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	- при повышении САД не более чем на 20 мм рт. ст. от привычного	- Не требует антигипертензивной терапии на этапе оказания скорой медицинской помощи
	- при повышении САД более чем на 20 мм рт. ст.	- Моксонидин 0,4 мг или Каптоприл 12,5-25 мг сублингвально
	Гипертонический криз неосложненный	- ЭКГ - снижение АД выполнять постепенно: - Моксонидин 0,4 мг или Каптоприл 12,5-25 мг сублингвально. При отсутствии эффекта: - Урапидил 12,5-25 мг в/венно медленно в течение 5 мин. или - Эналаприлат 1,25 мг в/венно; - контроль АД во время введения препарата.	1. Актив в поликлинику. 2. Медицинская эвакуация в больницу: - при отсутствии эффекта от проведённой терапии; - при головной боли и наличии в анамнезе аневризмы сосудов головного мозга. Транспортировка на носилках. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- при тахикардии >100 ударов в мин.	Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг (при отсутствии противопоказаний) сублингвально
	- при хронической почечной недостаточности	- Моксонидин 0,4 мг сублингвально Противопоказаны: ингибиторы АПФ и мочегонные
	- связанный с отменой Клонидина	- Клонидин 0,1 мг в/в
	Гипертонический криз осложнённый:
	- энцефалопатией	раздел "Неврология"	1. Тактика в соответствии с выявленными осложнениями.
	- острой левожелудочковой	подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
	- расслаивающей аневризмой аорты	Подраздел данного раздела "Расслаивающая аневризма аорты"
	тахиаритмия	- ЭКГ
I49.4 I47.1 I47.2	Синусовая тахикардия	- Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг (при отсутствии противопоказаний) сублингвально.	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	Экстрасистолия (в том числе желудочковая, в том числе частая и парная	- Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	Неустойчивые (менее 30 секунд) пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек (тахикардии с узким комплексом)	Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг (при отсутствии противопоказаний) сублингвально.	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	Пароксизмы эктопической тахикардии QRS <0,12 сек (тахикардии с узким комплексом) - неосложнённые	- ЭКГ мониторинг; - Вагусные пробы (при отсутствии противопоказаний). При отсутствии эффекта: - Трифосаденин (АТФ) 1-2 мл в/в болюсом быстро, предварительно не разводя При отсутствии эффекта: - Верапамил 5 -10 мг в/в	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	- осложнённые гипотонией ( АД < 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами	- ЭКГ мониторинг; Премедикация для ЭИТ: - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в; - Кетамин 0,5 мг/кг в/венно или Пропофол 2.0-2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж.	1. Актив в поликлинику (при купировании приступа). 2. Медицинская эвакуация в больницу при неэффективности проведенной терапии. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	Пароксизмы эктопической тахикардии QRS > 0,12 сек (тахикардии с широким комплексом) - неосложнённые	- ЭКГ мониторинг; - Амиодарон 150-300 мг в/в струйно.	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику
	- осложнённые гипотонией (АД< 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами	- ЭКГ мониторинг Премедикация для ЭИТ: - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в; - Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - электроимпульсная терапия разрядом 100 Дж, при неэффективности. Увеличить мощность заряда до 200 Дж.	1. Актив в поликлинику (при купировании приступа). 2. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от терапии и/или при впервые.
I48	Мерцательная аритмия: Пароксизм давностью менее 48 часов, в том числе впервые возникший - при отсутствии в анамнезе ИБС, САД> 160/80 мм рт. ст. и QRS<0,12 сек., в т.ч. при известном положительном эффекте от ранее применяемого Прокаинамида	- ЭКГ; - ЭКГ мониторинг; - Гепарин натрия 5000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно; - Амиодарон 150-300 мг в/в; Ожидание эффекта не более 30 минут. - Прокаинамид (новокаинамид) 1000 мг в/в в течение 20 минут.	1. Актив в поликлинику (при восстановлении синусового ритма). 2. Актив на "103" через 2 часа без предложения медицинской эвакуации при некупированном "привычном" пароксизме на квартире. 3. Медицинская эвакуация в ОКР стационара в случае некупированного впервые возникшего пароксизма. 4. При отказе от медицинской эвакуации - актив на поликлинику через 2 часа.
	на активе "103": - при купированном пароксизме фибрилляции предсердий	Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.	1. Актив в поликлинику.
	- при продолжающемся пароксизме фибрилляции предсердий (в случае введенного ранее Амиодарона) - при продолжающемся пароксизме фибрилляции предсердий (в случае введенного ранее Прокаинамида)	- Амиодарон 300-600 мг в/в капельно не более 20 минут; - Калия и магния аспарагинат (аспаркам) 250 мл в/в капельно не более 20 минут.	1. Актив в поликлинику (при восстановлении синусового ритма). 2. Медицинская эвакуация в больницу при продолжающемся пароксизме. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на поликлинику.
	Пароксизм давностью более 48 часов: - при тахисистолии без признаков сердечной недостаточности	- не купировать приступ; - Метопролол 12,5-25 мг сублингвально или 5-15 мг в/в или Пропранолол (анаприлин) 10-20 мг сублингвально или Верапамил 5 мг в/в	1. Актив в поликлинику (при восстановлении синусового ритма). 2. Медицинская эвакуация (через приемное отделение) в больницу при продолжающемся пароксизме. 3. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- при тахисистолии с признаками сердечной недостаточности	- Дигоксин 0,25 мг в/в См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
	- при пароксизме, осложнившемся гипотонией, отёком лёгких или затяжным ангинозным приступом	Премедикация для ЭИТ: - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в; - Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - электроимпульсная терапия разрядом 100 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 200 Дж.	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.
		См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
	Персистирующая или постоянная форма мерцательной аритмии, в том числе пароксизм неизвестной давности: - при отсутствии симптоматики	Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.	1. Рекомендовать обратиться в поликлинику.
	- при тахисистолии, сопровождающейся ангинозным приступом	Метопролол 5-15 мг в/в.	1. Медицинская эвакуация в больницу при сохраняющемся ангинозном приступе. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- нарастание сердечной недостаточности и развитии сердечной астмы	- Дигоксин 0,25 мг в/в См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность".	См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
I44.1 I44.2 I45.5 I45.6	Брадиаритмии (ЧСС < 50 в 1 минуту) - при ЧСС > 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике и отсутствие приступов МЭС	- ЭКГ; Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи. Отменить все препараты, урежающие ритм.	1. Актив в поликлинику.
	- при ЧСС < 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике	- ЭКГ мониторинг; - Ингаляция кислорода; - Атропин 0,5-1 мг в/в.	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в поликлинику.
	- при ЧСС < 40 в 1 минуту и гипотонии или рецидивирующих приступах МЭС	- ЭКГ мониторинг; - ингаляция кислорода; - катетеризация вены: - Натрия Хлорид 0,9%-250 мл в/в капельно; - Атропин 0,5 -1 мг в/в; При отсутствии эффекта и рецидивирующих МЭС у больных без признаков OKC - Аминофиллин (эуфиллин) 2400 мг в/в медленно. - временная кардиостимуляция (для бригад АиР); При недостаточном эффекте или невозможности ВЭКС: - Эпинефрин 0,5 мг в/венно или в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 1-4 мкг в мин (18-20 кап в мин).	1. Вызов бригады АиР и медицинская эвакуация бригадой АиР в больницу с возможностью установки постоянного кардиостимулятора. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику.
I21.9 I22.9	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (неосложненный)	- ЭКГ - ЭКГ-мониторинг; - пульсоксиметрия; - ингаляция кислорода; - ацетилсалициловая кислота 250-350 мг разжевать; - клопидогрел 600 мг внутрь.	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику
	- при боли	- Морфин до 10 мг в/в, медленно, дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина); - Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1 2 дозы распылить в полости рта. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./мин.
	- при невозможности в течение 90 минут медицинской эвакуации больного в больницу и давностью боли менее 6 часов)	- ацетилсалициловая кислота 250-350 мг разжевать; - клопидогрел 300 мг внутрь (старше 75 лет - 75 мг); - гепарин натрия 4000 ME в/в или эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно; - тромболитическая терапия (тенектеплаза (метализе) в/в болюсом).	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику
I21.9 I22.9	Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST осложненный	См. подраздел данного раздела: "Острый инфаркт миокарда неосложненный"	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в пол-ку. 4. Вызов бригад АиР только при брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей проведение временной электрокардиостимуляции.
	Нарушениями сердечного ритма: - тахиаритмией без нарушения гемодинамики	Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	- тахиаритмией с нарушениями гемодинамики	Премедикация для ЭИТ; - Мидазолам 5 мг (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в: - Кетамин 0,5 мг/кг в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг массы тела, по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР); - Электроимпульсная терапия (выбор мощности заряда в зависимости от вида аритмии см. раздел "тахиаритмии").
	- брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС > 40 в минуту	Не требует лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи.
	- брадиаритмией без нарушений гемодинамики и ЧСС < 40 в минуту	- Атропин 0.5-1 мг в/в
	- брадиаритмией при нарушениях гемодинамики	- Атропин 0,5-1 мг в/в; - временная кардиостимуляция для бригад АиР.	См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
	- отёком лёгких	См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
R57.0	Кардиогенный шок - при отсутствии признаков отека легких	- Пульсоксиметрия; - ингаляция кислорода; - Натрия хлорид 0,9% - 250 мл в/в струйно 20 мл в минуту При недостаточном эффекте: - допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг*мин и / или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику
	- при наличии признаков отёка лёгких	- Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг*мин. и/или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин См. подраздел данного раздела "Острая левожелудочковая недостаточность"
120.0 121.9 122.9	Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST:	- ЭКГ: - ЭКГ-мониторинг; - пульсоксиметрия; - ингаляция кислорода; - ацетилсалициловая кислота 250-350 мг разжевать.	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	- при ангинозном приступе	- клопидогрел 300 мг внутрь; - Нитроглицерин спрей 0,4 мг спрей или Изосорбид динитрат 1,25 мг спрей 1 2 дозы распылить в полости рта. При рецидивирующих болях и исключении инфаркта правого желудочка и отсутствии гипотонии Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0.9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./мин.
		При неэффективности нитратов: - Морфин до 10 мг в/в дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина); - Гепарин натрия 4000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно (при невозможности в течение 90 минут медицинской эвакуации больного в больницу и давностью боли менее 3 часов).
	- при нарушениях гемодинамики или аритмиях	См. подраздел данного раздела "Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST осложненный"
I26.9	Тромбоэмболия легочной артерии	- ЭКГ; - Оксигенотерапия: от ингаляции через маску до ВВП и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень > 90%); - Гепарин натрия 4000 ME в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	- при развитии шока	См. подраздел данного раздела "Кардиогенный шок"
I71.0	Расслаивающая аневризма аорты	- ЭКГ; - поддержание медикаментозной гипотонии (САД на уровне не выше 90 мм рт. ст. при отсутствии признаков гипоперфузии): - Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 8-80 кап./мин. или Азаметония бромид 1-2,5 мг (для бригад АиР) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 20 мл в/в медленно - Эсмолол 0,5 мг/кг (для бригад АиР) до достижения эффекта под постоянным контролем АД или Метопролол 5-15 мг в/в или Урапидил 12,5-25 мг в/в медленно	1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив на "103" через 2 часа. 3. При повторном отказе - актив в поликлинику.
	- при боли	- Морфин до 10 мг в/в, дробно или Фентанил 0,05-0,1 мг в/в (при наличии противопоказаний к введению морфина)
	- при шоке	См. раздел "Анестезиология и реанимация" алгоритмов оказания СМП